一般护理记录单书写样本

1、-般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记 录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、 教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举 证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传 统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范， 护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结 如下，供同行们参考。1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研

2、工作不可缺少的重要资料， 具有 极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通， 提高了护士 的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高 了护理质量。2护理记录书写的内容2.1入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与 患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况： 如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入 院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢 活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食

3、、睡眠、大小便 习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况， 入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应 当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。2.2护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态 变化，即以PIO方式记录。P-problem （问题），I-intervention（措施），O-outcome （结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施 依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把 护理 诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体 以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者

4、在住院期间 护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题， 而没有护 理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、 心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针 对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病 情，但不要记录属于主观分析的内容。 护理操作的内容应记录操作时 间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时 应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征 为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观 察”同样也是医嘱，护士要记

5、录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备， 病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前 3天每班至少记录1 次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有 无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容 等。3出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯， 指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关 注意事项。尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能 千篇一律或

6、模式化。4书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天 的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根 据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取 的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况， 同时还要记 录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录 中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。 要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体 现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其 中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关

7、患者的护理内容准确 记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果 评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免 引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工， 选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质 量。（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况 记录。一级护理每天记录，二级护理2 3天记录，三级护理3 5天 记录。5护理记录存在的问题及对策5.1问题 5.1.1护理记录不能体现护理动态过程 护理记 录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总

8、结性少。 而目前护理记录无全国统一标准， 未确定护理频率，多数护士只记录 某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现 护理动态过程。5.1.2护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医 嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理 效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现， 护理记录不能真正体 现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中 顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护 士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生 命体征及注意事项等记录常出现不

9、完整现象。5.1.3护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措 施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上 消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、 烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下 一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能 造成不必要的医疗纠纷。5.1.4护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观 察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。 要体现出护理的连

10、续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施 后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变 化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理 频率记录，没有按照具体的情况连续记录。5.1.5护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只 体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护， 造成这种现象 的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多 地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创 新，造成一种疾病的护理记录基本上一致， 体现不出病种差异和个体 差异。5.2对策 5.2.1增强护理人员法律意识，提高护理

11、质量2002年9月1日起施行医疗事故处理条例等法规实施后，对护理记录 的内容及书写者均提出了严格要求，迫切需要提高护士各方面的素 质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，要求护士在书写护理记录时一定要实事求是， 加强护士的法律知识学习，帮助护 士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护 理记录在医疗纠纷举证中的重要作用， 树立起医疗纠纷重在防范的观 念。5.2.2规范管理，切实做好护理记录 相对固定管床护士，使每个患者都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常 护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。5.2.3合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触，以全面系统地收集 患者的资料，总结性地记录护理记录。5.2.4根据专科特点规范护理记录的书写程序对每位患者的护理重点进行重点观察、重点 护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。5.2.5加强业务学习，提高护士自身素质长期以来，护理队伍层次高低不一，知识结构不合理，大多数以中专水平为主，知识面较窄，