抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识

1、抗凝或抗血小板药物治疗患者接 受区域麻醉与镇痛管理的专家共 识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟李军张兰陈绍辉 金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内 或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。 但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的 患者（创伤、大量失血、肝功能异常和 DIC等），区域麻醉导 致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可 能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道 梗阻等。近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预 防血栓的患者也日益增

2、多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术 后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患 者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风 险。对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重 要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适 的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患 者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓 药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做由 更加合理的选择。本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓 用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区 域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供

3、麻醉科医师 和相关医务人员参考。一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白 溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类 药物的基本药理作用简述如下。（一）抗凝血酶药1间接凝血酶抑制剂肝素（UFH）:是一种分子量在 15 00018 000 D 的粘多 糖。UFH主要通过与抗凝血酶田（AT-m）结合，增强后者对话 化的凝血因子n、IX、X、XI和刈的抑制作用。其后果涉及阻 止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原 变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失

4、去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH 在低剂量（5000U）使用时即可抑制IX a。监测活化部分凝血活 酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予 J 肝素可维持aPTT在其1.52.5倍正常值。止匕外，UFH可能会弓| 起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。低分子肝素（LMWH） : LMWH的分子量为200010000 D,皮下注射2h4h达峰，半衰期3h4h。LMWH具有很高的 抗凝血因子X a活性和较低的抗凝血因子na活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长由血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT,既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与

5、血 小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT;如需监测，使用抗因子X a活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。 LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介 入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉 血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝_素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。选择性因子X a抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux ）、利 伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban ）等。a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Xa选择性抑制

6、剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝 癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如 aPTT、ACT、PT/INR ）,也不影响由血 时间或纤溶活性。具抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手 术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。b.利伐沙班（rivaroxaban ,拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性 直接抑制X a的新型口服药物。具通过抑制Xa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。具 抗凝效果维持1h4h ,消除半衰期5h9h。肾功能下降的患者 其半衰期明

7、显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长 PT及aPTT。 临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。2.维生素K拮抗剂（VKAs）常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏 维生素K依赖的凝血因子n、口、IX、X的合成发挥作用。华 法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具 有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林25mg/d , 1d2d起效，最大疗效多于连续服药4d5d后达到，停药5d7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据 PT和INR的结果， 以210

8、mg/d 维持。手术麻醉前需停药4d5d ,大多数手术可在INR4.4时进行。3直接凝血酶（因子n a）抑制剂重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（ desirudin ）、来 匹卢定（lepirudin ）、比伐卢定（bivalirudin ）。作为第一代直 接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类 药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介 入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量生血的风险明显降低。其半衰期为0.53h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该 类药物使用期间需监测 aPTT。阿加曲班（argatroban ）:阿加曲班是 L-精氨酸衍生物，通 过可逆地抑制凝

9、血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子V、皿和XIII的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长 PT及aPTT。具消除 半衰期为35min40min ,停药2h4h后aPTT可恢复正常。达比加群（dabigatran ）:是强效、竞争性、可逆性、直接 凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白 结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量 后达峰时间2h,半衰期8h,多次给药后半衰期可延长至17h,80%的药物以原型从肾脏排由，肾功能衰竭患者禁用。达比加 群可延长凝血酶时间（TT）和aPTT。（二）抗血小板药1 .环氧合酶（COX）

10、抑制剂常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX,从而抑制血小板血栓素A2 （TXA2）的生成及抑制 TXA2诱导的血小板聚集。由 于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（710d ）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。2 . ADP受体抑制剂 如氯叱格雷（clopidogrel ,波立维）、曝 氯匹定（ticlopidin ,抵克力得）、普拉格雷（pasurel ）、替卡格 雷（ticagrel）等。常用药物为氯叱格雷。氯叱格雷的活性代谢产物选择性地抑制 二磷酸腺昔（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的 ADP介导的

11、糖蛋白GPn b/ ma复合物的活化，因此抑制血小板 聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯口比格雷的血小板的剩余寿 命（大约为710d ）受到影响。氯叱格雷较阿司匹林延长由血 时间。服用氯叱格雷的患者可能发生紫瘢、鼻触甚至严重由 血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后 治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗612个月。氯叱格雷停药57d后血小板功能才恢复正常，曝氯匹定停 药1014d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药79d后血小板功能才能恢复正常。3 . GP IIb/IIIa 抑制剂 阿昔单抗(abciximab

12、 )、依替巴肽(eptifibatide )、替罗非班(tirofiban )常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友 病因子和其它粘连的配体与gp n b/ ma的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂 量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是 可逆的。4 .其他抗血小板药 双喀达莫(潘生丁)抑制血小板聚集，高 浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防 和短暂性脑缺血发作的治疗。(三)纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶(reteplase )、拉诺替普酶(lanoteplase )、葡激酶 (s

13、taphylokinase )、替奈普酶(tenecteplase )。1链激酶 链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤 溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系 统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引 起血栓内部崩解和血栓表面溶解。2尿激酶 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催 化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦 能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子皿等，从而发挥溶栓作用。(四)中草药草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加由血。目前尚无研究 表明草本药物会增加手术由血和椎管内穿刺血肿的风险，但应 警惕合用这些药物可能导

14、致由血风险增加。(五) 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和其他抗抑郁药SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药 物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍 曲林（左洛复）、西酰普兰、氯米帕明、曲嚏酮。非选择性血 清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物 一 通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明， SSRIs与 NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加由血风险。二、临床常用止血功能检测指标患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有由血疾病史时， 应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应 作为术前常规检查项目，常用检查

15、指标如下：（一）凝血酶原时间（PT）PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性 或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、口、X缺陷。（二）PT的国际化比值（INR）INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI:国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定 的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试 验，用来证实先天性或获得性凝血因子皿、IX、XI的缺陷或是 否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子刈、激肽释放酶原和高分子量激肽释

16、放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以 aPTT 成为监测普通肝素首选指标。（四）血小板计数（PLT）血小板计数，正常值为 100300 x 1UL。血小板的功能为保 护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞 的发病中有重要的意义。如果血小板计数50x 109/L ,且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于由现大量由血；当血小鼠 计数v 50X 109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫瘢，手术麻醉后可能由血；当血小板计数v 20X 109/L时，常有自发性由血。 除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板 功能异常的患者（肝硬化

17、、骨髓增生性疾病等）可以进行血小 板功能检测。一通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（表 1）,但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需 结合患者病情和药物特点进一步评估。表1实验室检查与区域麻醉风险*以各医院正常值为准，仅供参考三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议 1使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形 成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部 位、生理状况等也密切相关。椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需 重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血 栓药再次用药时间（表 2） o由于拔除硬膜外导管导致由

18、血的风 险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用 药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时 结合凝血功能的检查做由选择。表2常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间药物阻滞前/拔管前 需停药时间椎管内留置导 管期间用药阻滞后/拔 管后恢复 用药时间抗凝 血酶 约普通肝素预防/治LMWH皮下预防 LMWH静脉治疗 华法林口服 磺达肝癸钠预防 磺达肝癸钠治疗 利伐沙班口服预防(CrCl>30ml/min ) 利伐沙班口服治疗(CrCl>30ml/min ) 阿哌沙班口服预防 比伐卢定 “加曲班达比加群口服预防/治疗(CrCl>80ml/min )(Cr

19、Cl 50-80ml/min ) (CrCl 30-50ml/min )4h IL aPTT 正常 12h 24h4-5d 且 INRW1.436-42h避免?18h谨慎置管48h 24-48h 10h 且 aPII 正常4h IL aPII 正常 ?48h72h避免置管96h谨慎 谨慎 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐4h4h4h立即恢复6-12h12h6h6h6h6h6h6h6h6h抗血 小板 药物阿司匹林（无联合 用药）氯叱格雷（波立维）普揄#雷替卡格雷度氯匹定（抵克力得）替罗非班F巴肽何昔单抗双喀达莫无需停药7d7d5d14

20、d8h且PLT功能正常8h且PLT功能正常48h且PLT聚集正常无需停药无禁忌 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 无禁忌无禁忌6h6h6h6h6h6h6h纤溶 药物阿替普酶，阿尼普 瑞替普酶，链激酶10d不推荐10d中草： 药大蒜、银杏、人参无需停药无禁忌无禁忌注意事项:1 .阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行推 管内麻醉的生血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林 的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术 中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心 脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。 当阿司匹林与其他 NS

21、AIDs、氯叱格雷、华法林、 LMWH或肝素 合用时，患者接受区域麻醉时由血风险增加。急性冠状动脉综 合征、冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板 治疗（阿司匹林加氯叱格雷：金属裸支架 4周，药物洗脱支架 6-12个月）。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决 于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和生血的风险，需要多 学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊 选择优化治疗策略2 .普通肝素如果患者应用低于 5000U的预防剂量的普通肝 素，该类患者行区域阻滞的由血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致由血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗 剂量，都应在行

22、椎管内麻醉前 4h停用并监测aPTT正常。在血 管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉 应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严 密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使 用肝素时有可能由现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过 4d,则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。3 .低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的 LMWH 需停药至少12h,治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后 12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难， 患者由血偏多，LMWH需延迟到24h启用

23、。建议施予神经阻滞 后24h内，只给予单次预防剂量的 LMWH o在撤管前需停用 LMWH 至少 12h。4 .华法林口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前 45d停用，术前评估INR,要求INR至少得.4。若患者停药不 到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（12mg ）维生素K,使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首 选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INRo对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危 因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或

24、普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监 测INR和aPTTo术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的 华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻 药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR4.4时可移除导管，INR在1.53时撤管需谨慎，INR >3 时暂缓撤管并将华法林减量。5 . ADP受体抑制剂 如氯叱格雷（波立维）行区域麻醉前应停 用至少7d,曝氯匹定（抵克力得）需停药 14d。6 . GP IIb/IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢 复（替罗非班和依替巴肽需停用8h,阿昔单抗需停

25、用24h48h ）。7 .应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依 据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；由血风险高时 建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞 前一般停药18h26h （肾功能正常患者），导管留置期间不宜 应用利伐沙班。8 .溶栓/纤溶药物 由血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据 阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。不同的阻滞部位，由血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的 风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血 肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部 位如颅内、眼内等，一

26、旦血肿形成可能导致严重不良后果，需 严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的 风险较大，反之风险较小。区域麻醉时，按阻滞部位考虑，由血及血肿形成风险由高到低 的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜 下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈 深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血 管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜 神经阻滞（骼腹股沟神经阻滞、骼腹下神经阻滞、腹横肌平面 阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。留置导管技术较 单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能由现血肿的风 险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引

27、导下的区域麻醉，可 降低穿破血管的几率。在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因 为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其 是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血 功能的变化。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、 低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟 行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行 术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重 选择导管拔除时间。脓毒症：在脓毒症的不同时间可能由现高凝或低凝状

28、态。对这 类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜 炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻 滞部位和当时的凝血功能评估风险。尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症 患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量 和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使 用留置导管的术后镇痛。肝功能障碍：由于除凝血因子皿之外的所有凝血因子均在肝脏 中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异 常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态 和凝血功能。大量输血:大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评

29、估凝血功能。术中发生大量输血 时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。弥散性血管内凝血（DIC）:发生DIC时，机体伴有消耗性凝 血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞， 最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。当患者并存的疾病需要围术期进行抗凝和（或）抗血小板治疗 时，麻醉科医师应该全面掌握这些药物对止凝血功能造成的影 响，并结合患者的个体情况，权衡由血 /栓塞的风险与区域麻醉 的收益，为患者选择最佳的麻醉方法及时机。参考文献I.Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesth

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