十八项核心制度督查表

1、医疗质量安全十八项核心制度督查表督导日期： 年 月曰序号项目要求检查结果及存在冋题1十八项核心制度知晓情 况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。2首诊负责制度履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写 门诊病历。3三级医师查房制度抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。4医患沟通制度查看医务人员余患者沟通情况5疑难病例讨论制度（1 ）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4 ）疑难病例讨论记录应另立专页

2、，且内容应与记录本内容一致。6会诊制度院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手 续、有会诊资质。7术前讨论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。8死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来疋判断）。9急危重患者抢救制度按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且 内容规范。10查对制度执行到位11病历书写基本规范科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行病

3、历书写质控考核评分标准实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。12交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有 交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。13手术分级管理制度严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。14分级护理制度抽查2份运行病历和住院病人， 了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。15手术安全核查与风险评 估制度麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在手术安全 核查表上签名。16临床用血审核制度执行到位17新技术准入制度开展新技术有审批18院长行政查房制度执行到位。

4、19医疗安全责任制度执行到位被督查单位负责人签名：导纟组名:其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识屜、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标:目标值:1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做

5、到以下内容:1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥;9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育;"、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业