急重症心电图的快速识别及治疗

1、2022-1-101急重症心电图的急重症心电图的识别识别及快速处理及快速处理2022-1-1022022-1-1032022-1-1042022-1-105 一、宽一、宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 三步法三步法Brugada诊断要点：诊断要点：2022-1-1062022-1-107RBBBRBBB型型 V1 V1 单或双相波呈单或双相波呈R R、QRQR、RSRS形形 V6 V6 R/SR/S1 1、QSQS、QRQR、QRSQRS形形LBBBLBBB型型 V1V1、V2 RV2 R30ms30ms或或RSRS70ms70ms， S S波有切迹波有切迹 V6V6是是QSQS或或QR

2、QR图形特点（图形特点（V V1 1、V V2 2、V V6 6）2022-1-108 VereckeiVereckei的的aVRaVR四步法判断标准四步法判断标准2022-1-109第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波2022-1-1010第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40ms2022-1-1011第三步：第三步：QRSQRS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫2022-1-1012第四步：第四步：Vi/VtVi/Vt值值112022-1-1013宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下第

3、一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）列情况，评估是稳定型还是不稳定型） 1 1）心衰）心衰 2 2）血压下降或休克）血压下降或休克 3 3）急性心肌缺血）急性心肌缺血 4 4）意识丧失或抽搐）意识丧失或抽搐 5 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏 凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRSQRS心动过速，不论室性还是室心动过速，不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。上性，尽快同步直流电转复为首选。2022-1-1014宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理l第二步：

4、三个是不是第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）（如为稳定型，进一步评估） 1 1）既往是否有预激史）既往是否有预激史 2 2）本次发作宽）本次发作宽QRSQRS频率是否频率是否 240240次次/ /分分 3 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐）是否可见预激波或心室律绝对不齐如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤，首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静注。注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病2022-1-1015宽宽QRSQRS心动过

5、速处理心动过速处理l第三步：两个方案第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在（如为稳定型，并且不存在 上述特征）上述特征） BrugadaBrugada方案方案 VereckeiVereckei方案方案2022-1-1016宽宽QRSQRS心动过速处理心动过速处理 如果经过上述方案诊断为室速，首选胺碘酮如果经过上述方案诊断为室速，首选胺碘酮150150ml ml 1010分钟内静分钟内静注，如需要可重复，最大量注，如需要可重复，最大量2.22.2克克/24/24小时，如无效可同步电复小时，如无效可同步电复律。律。 如为室上速伴差传：给予腺苷如为室上速伴差传：给予腺苷6 61212毫克快速静注，

6、或维拉帕米毫克快速静注，或维拉帕米等。等。 不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。可用利多卡因静注。2022-1-1017二、特发性室速二、特发性室速2022-1-1018Company Logo心脏结构正常心脏结构正常无明显冠心病史无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效通常对钙通道阻滞剂有效特发性室速特点特发性室速特点2022-1-1019Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECGEC

7、G特点特点2022-1-1020Company Logo右室流出道特发性室速右室流出道特发性室速ECG2022-1-1021Company Logo左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG特点特点2022-1-1022Company Logo左室心尖部特发性室速左室心尖部特发性室速ECG2022-1-1023Company Logo特发性室速治疗特发性室速治疗1、药物治疗l左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。l右室IVT：可用腺苷（ATP）或受体阻滞剂治疗。2、直流电复律： 对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应 施行同步直流电复律。3、对室速反复发作者，可行射频

8、消融治疗。4、预防复发：l维拉帕米口服4080mg每日3次。l普罗帕酮150200mg口服每日3次，可控制室速发作。l胺碘酮无效者可试用口服，l儿茶酚胺敏感IVT口服受体阻滞剂预防。2022-1-1024三、长三、长Q-T综合征心电图识别与处理综合征心电图识别与处理2022-1-1025长长Q-TQ-T综合征综合征（long QT syndrome)long QT syndrome)： 概念：是以静态心电图概念：是以静态心电图Q-TQ-T间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一间期延长，多形性室性心动过速和猝死为临床特征的一 组综合征。组综合征。 Jervell-Lange-Niels

9、onJervell-Lange-Nielson综合征：常染色体隐性遗传，综合征：常染色体隐性遗传， 先天遗传性先天遗传性LQTS LQTS 先天性耳聋，少见。先天性耳聋，少见。 分类：分类： Romano-WardRomano-Ward（RWSRWS）综合征：常染色体显性遗传，）综合征：常染色体显性遗传， 不伴耳聋，多见。不伴耳聋，多见。 后天获得性后天获得性LQTSLQTS：常由药物（如：常由药物（如类抗心律失常药）、电解质紊乱（低血钾、类抗心律失常药）、电解质紊乱（低血钾、 低血镁、低血钙）、三环类抗抑郁药、西沙比利、红霉素低血镁、低血钙）、三环类抗抑郁药、西沙比利、红霉素 等各种原因心动

10、过缓引起，也可找不到原因。等各种原因心动过缓引起，也可找不到原因。2022-1-1026心电图表现心电图表现 QTQT间期延长间期延长( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要特点的主要特点) ) T T波改变波改变( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要表现的主要表现) ) 心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端扭转型室速 运动试验心电图变化运动试验心电图变化2022-1-1027一、一、QTQT间期延长间期延长 当QTc0.47s(女0.48s)，排除引起QT延长的其它原因，无论是否伴有家族史或其它症状，均可诊断LQTS； LQTS在体

11、表心电图可分为LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相对较多， LQT3 QTc正常者较少。故表现QTc正常者，并不能除外LQTS，应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析。2022-1-1028二、二、T T波改变波改变lT波电交替（包括极性和振幅），是识别高危 患者的一个重要而且非常直观的指征。lT波形态常有双向、双峰、切迹,T波特别宽大， 呈正弦波.l目前T波电交替始唯一判断是否发展为致命性 心律失常的危险分层指标2022-1-1029T T波电交替波电交替2022-1-1030T T波形态改变与基因有关波形态改变与基因有关 T波宽大是LQT1的特点 T

12、波双峰或低平是LQT2的特征 ST段平直或斜型延长伴T波高尖是 LQT3特点2022-1-10312022-1-10322022-1-1033LQT3LQT3体表心电图体表心电图,V1V3,V1V3导联导联STST段平直延长段平直延长,T,T波的起始较晚波的起始较晚, ,且且T T波的基底部较窄波的基底部较窄2022-1-1034三、心律失常三、心律失常 并发尖端扭转型室速，是最具特征心心律失常； 心率较慢，平均心率（7421）次/min, 30%患者心率低于60次/min 窦性停搏，LQTS患者常可突然发生大于1.2s的窦性停搏。2022-1-1035LQTS导致尖端扭转型室速2022-1-

13、1036国际国际LQTSLQTS协作组建议协作组建议LQTSLQTS的临床诊断标准的临床诊断标准诊断依据计分诊断依据计分心电图标准临床病史A.QTC0.48s3A.晕厥0.460.47s2与体力或精神压力有关20.45s(男)1与体力或精神压力无关1B. Tdp2B.先天性耳聋0.5C.T波交替1家族史D.3个导联中有切迹型T波1A.家族中有确定的LQTS患者1E.心率低于同龄正常值0.5B.直系亲属中有30岁以下发生无解释的心性猝死0.5注: 评分1分,LQTS的诊断可能性小; 23分,LQTS诊断为临界型; 4分LQTS的诊断可能性大。排除药物或其它疾患对心电图指标的影响2022-1-10

14、37l 1）去除诱因：避免剧烈体力活动和精神刺激等，情绪激 动等。避免应用延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱l 2）阻滞剂：首选，心得安3060mg/d，逐渐加大剂 量，以完全控制症状为目标。l 3）美西律：150mg-200mg tid，对LQT3亚型的长QT间期 扭转室速，可能缩短QT间期，抑制晕厥和猝死的发生。 可与阻滞剂联合治疗先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS治疗治疗2022-1-1038l4 4）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（）永久性起搏器或埋藏式体内除颤器（ICDICD）联合）联合受受 体阻滞剂：单用体阻滞剂：单用受体阻滞剂和外科手术仍不能控制受体阻滞剂和外科手术仍不能控制

15、病情的患者，可与永久起搏器或病情的患者，可与永久起搏器或ICDICD联合，可以控制病联合，可以控制病 情。对伴有显著窦性心动过缓病人，不能耐受情。对伴有显著窦性心动过缓病人，不能耐受受体受体 阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用阻滞剂治疗，应在永久起搏器的基础上，使用受体受体 阻滞剂。对应用药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或阻滞剂。对应用药物或非药物治疗，仍有心脏骤停或 反复晕厥者，均有植入反复晕厥者，均有植入ICDICD指征。指征。先天遗传性先天遗传性LQTSLQTS治疗治疗2022-1-1039后天获得性后天获得性LQTSLQTS心电图心电图l心电图表现心电图表现 心动过速发作前，常可见

16、到长间歇、巨大心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大U U波。波。 扭转室速发作时心动周期呈长扭转室速发作时心动周期呈长- -短顺序规律变化。短顺序规律变化。 间歇越长，间歇越长，U U波越明显；波越明显； 间歇前室率越快、间歇时间越长，间歇前室率越快、间歇时间越长，U U波越明显，直至波越明显，直至U U波振幅达到一波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。定高度（阈值）时即激发扭转室速。 室速频率在室速频率在160-250160-250次次/ /分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。分，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。2022-1-10402022-1-1041l后天获得性LQTS尖端扭

17、转室速：n祛除诱因：停用引起QT间期延长的药物。纠正电解质紊乱。n异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QTU间期，抑制尖端扭转室速的发生。剂量1-10g/分。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。n起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏，消除长间歇，降低U波振幅。从而抑制扭转室速发作n硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静脉点滴n直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。后天获得性后天获得性LQTSLQTS治疗治疗2022-1-1042四、四、BrugadaBrugada波和波和Brug

18、adaBrugada综合征综合征2022-1-1043BrugadaBrugada波分型及临床意义波分型及临床意义 1 1、研究发现，、研究发现，BrugadaBrugada综合征的心电图综合征的心电图 存在存在、和和型型BrugadaBrugada波，波，型型 和和型多见（约型多见（约58/58/万），万），型少型少 见，仅为见，仅为12/12/万。万。2022-1-1044BrugadaBrugada波和波和BrugadaBrugada综合征综合征2022-1-10452022-1-1046BrugadaBrugada波分型及临床意义波分型及临床意义 2 2、BrugadaBrugada波

19、的波的3 3个特性：个特性： 多变性，即各型之间可以互相转换；多变性，即各型之间可以互相转换； 间歇性，即同一个体的间歇性，即同一个体的BrugadaBrugada波可能此时出波可能此时出 现，彼时消失；现，彼时消失； 隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件 下才显现，或从不典型变为典型。下才显现，或从不典型变为典型。 3 3、特征性的、特征性的STST段下斜型抬高及段下斜型抬高及T T波倒置可确认波倒置可确认型型 BrugadaBrugada波，而其他两型与之明显不同。只有波，而其他两型与之明显不同。只有 型型BrugadaBrugada波才具有诊断波才

20、具有诊断BrugadaBrugada综合征的意综合征的意 义，而义，而型、型、型型BrugadaBrugada波不具诊断价值。波不具诊断价值。 2022-1-1047鉴别诊断鉴别诊断 由于各型由于各型BrugadaBrugada波可以相互转化，部分患者的波可以相互转化，部分患者的型型BrugadaBrugada波也可能波也可能不典型，因此对有不典型不典型，因此对有不典型型型BrugadaBrugada波或仅有波或仅有型或型或型型BrugadaBrugada波波的患者，需证实或排除的患者，需证实或排除型型BrugadaBrugada波的存在，可采用以下方法：波的存在，可采用以下方法：1 1）抬高

21、肋间记录法：将心电图胸前）抬高肋间记录法：将心电图胸前V1V1- -V3V3导联记录的部导联记录的部 位向上移动位向上移动1 1- -2 2个肋间，再记录心电图个肋间，再记录心电图2 2）药物激发试验：给患者注射）药物激发试验：给患者注射类类Na+Na+通道阻滞剂（如通道阻滞剂（如 阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药 物可使患者的物可使患者的型型BrugadaBrugada波显露或变得更典型波显露或变得更典型3 3）其他：可促使）其他：可促使型型BrugadaBrugada波出现的其他因素包括电波出现的其他因素包括电 转复、发热、运动、

22、高或低血钾、饮酒、转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、受体阻滞受体阻滞 剂等，尤其当患者饮酒或发热时，剂等，尤其当患者饮酒或发热时，型型BrugadaBrugada波出波出 现几率较高。现几率较高。2022-1-1048五、致右室发育不良心电图五、致右室发育不良心电图（ARVDARVD）2022-1-1049 19771977年年FontaineFontaine首次报道致心律失常右室发育不良（首次报道致心律失常右室发育不良（arrhythmogenic arrhythmogenic right ventricular dysplasiaright ventricular dysplasia，A

23、RVDARVD），它是一种遗传性疾病，右室），它是一种遗传性疾病，右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变形、肌小梁排列紊乱、收缩运动减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受形、肌小梁排列紊乱、收缩运动减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受累，最终导致右室或双室衰竭，预后恶劣，年死亡率达累，最终导致右室或双室衰竭，预后恶劣，年死亡率达2.5%2.5%。2022-1-1050Company LogoARVDARVD常见心电图异常常见心电图异常n右室源性室性心律失常n电轴左偏n局限性QRS波增宽n完全性或不全性右束支阻滞

24、nEpsilon波nT波倒置 2022-1-1051Company Logo1.1 1.1 右室源性室性心律失常右室源性室性心律失常nARVD所致心律失常主要表现为源自右室的室性早搏及室速。根据右室心肌病变程度的不同，室性心律失常的严重程度可有很大差异，轻者仅见联律间期极短的室性早搏，动态心电图记录常超过1000次/天，重者出现持续性室速或室颤，可直接导致猝死。 n室速形态多为单形性，呈左束支阻滞型伴电轴左偏，病变晚期亦可呈多形性室速，提示右室存在多个异位激动灶。此外，偶见房性心律失常如房速、房扑及房颤等，这可能与心房肥大、右房受累有关。2022-1-1052 ARVD患者室速发作时呈左束支阻

25、滞型伴电轴左偏 2022-1-1053Company Logo1.2 Epsilon1.2 Epsilon波波n1977年Fontaine在ARVD患者心电图上发现QRS波后有一个小波并命名为Epsilon波（Epsilon wave）。该波出现在QRS波末尾或ST段起始处，呈低振幅、持续几十毫秒的不规则小波，多数表现为向上小棘样，被称为小棘波（图5），偶呈凹缺状（图6）。Epsilon波在V1、V2导联最清楚，有时V1V4导联均可记录到，但仍以V1、V2导联最为明显且持续时间长（图5、6）。一般常规心电图的检出率在30%左右。 2022-1-1054Company LogonEpsilon波

26、的产生机理是由于ARVD患者右室部分心肌组织被脂肪浸润，形成脂肪组织包绕的岛样有活性心肌细胞，导致以上心肌细胞延迟除极所致。 nEpsilon波是ARVD的一个特异性较强的心电图指标，具有重要的病因学诊断价值。1.2 Epsilon1.2 Epsilon波波2022-1-1055ARVDARVD患者心电图。患者心电图。V V1 1- -V V3 3导联导联T T波倒置，波倒置，V V1 1导联可见导联可见EpsilonEpsilon波波 IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V62022-1-1056EpsilonEpsilon波波2022-1-1057Company Logo1.

27、3 1.3 局限性局限性QRSQRS波增宽波增宽n正常情况下，左右心室肌细胞几乎同步迅速除极，QRS波时限60-100ms。ARVD时右室部分心肌细胞延迟除极，导致QRS波增宽，如局限性V1导联QRS波时限110ms，诊断ARVD的特异性为100%，敏感性55%；（V1+V2+V3导联QRS波时限之和）/（V4+V5+V6导联QRS波时限之和）比值1.2，其特异性为100%，敏感性为93%，反映右室部分心肌激动延迟，同时右胸导联的QT间期亦相应延长。 2022-1-1058Company Logo1.4 1.4 T T波倒置波倒置n胸前导联T波倒置是ARVD的特征性表现之一，85%的患者可出现

28、V1-V3导联T波倒置，偶见V1-V6导联广泛性T波倒置。如Nava等报道24例ARVD患者中4例（16%）V1-V6导联T波倒置，可能与右室病变严重有关。有时T波呈双向改变。2022-1-1059 心电图显示窦性心律时右胸导联心电图显示窦性心律时右胸导联T T波倒置波倒置2022-1-1060Company LogoARVDARVD的心电图诊断标准的心电图诊断标准 右胸导联V1V3 T波倒置 局限性QRS波时限110ms Epsilon波 频发室早1000次/24h 左束支阻滞型室速 心室晚电位阳性胺碘酮或丙吡胺，胺碘酮或丙吡胺，ICD2022-1-1061六、六、左主干病变心电图特点左主干

29、病变心电图特点2022-1-1062 1 1）广泛导联的）广泛导联的STST段压低段压低左主干病变心电图特点 左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为现为I I、V V4 4- -V V6 6导联导联STST段压低。由于段压低。由于V V4 4-V-V6 6代表代表 前侧壁，前侧壁，I I导联代表高侧壁，导联代表高侧壁，导联代表下壁，导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。因此提示心肌缺血广泛。 一些研究显示，一些研究显示，STST段压低的导联数段压低的导联数66时对左主干时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛病变的诊断具有一定的值。在这

30、种广泛STST段压段压 低的导联中，常常以低的导联中，常常以V V4 4- -6 6导联的导联的STST段压低更为明段压低更为明 显，发作时或运动试验时显，发作时或运动试验时V V4 4- -6 6导联的压低至少导联的压低至少2mm2mm，如果，如果4mm4mm更更有意义。有意义。2022-1-10632022-1-10642022-1-1065左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点 2 2）aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高aVRaVR导联不仅在左主干闭塞病变引起的急性心肌梗死的诊断上具有较导联不仅在左主干闭塞病变引起的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值大的价值，对左主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值左主干病变的患者做运动试验时左主干病变的患者做运动试验时, 99%, 99%的患者出现了的患者出现了aVRaVR导联导联STST段的抬段的抬高。其机制可能为左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺血，高。其机制可能为左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺血，导致导致STaVRSTaVR抬高和或抬高和或V1V1导联的导联的STST段抬高。段抬高。2022-1-10662022-1-10672022-1-1068左主干病变心电图特点左主干病变心电图特点aVRaVR和和V