恶性黑色素瘤疾病知识讲座

1、北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 肾癌黑色素瘤内科 斯璐写在课前的话恶性黑色素瘤是临床上很常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、死亡率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进恶性黑色素瘤在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。一、黑色素瘤概述黑色素瘤的恶性度高，俗称 “ 癌中之王 ” ，目前恶性肿瘤中发病率增长最快；多数起源于皮肤，也有黏膜来源的，少数原发灶不明；黑色素细胞恶变的结果；多由痣或色素斑发展而来；与紫外线、不恰当处理相关（冷冻、激光、刀割）；容易早期

2、发现，早期手术切除可以治愈！解析 ：左图为国内较常见的典型黑色素瘤；右图为皮肤的解剖解析 ：痣和黑色素瘤痣是一种体表良性肿瘤。按病理学分三种：交界痣：位于表皮和真皮交界处。多见于手掌、足底、口唇及外生殖器部位。有癌变可能，可发展成黑色素瘤。皮内痣：存在于真皮层内。表面光滑，界线清楚。一般不发生癌变。混合痣：上述两种混合而成，一般像皮内痣，因有交界痣的成分，故也能癌变。解析 ：恶性黑色素瘤的演变“癌中之王” ，目前恶性肿瘤中发病率增长最快的疾病是指（ ）A. 黑色素瘤B. 皮肤癌C. 肺癌D. 胃癌正确答案：A解析：黑色素瘤的恶性度高， “癌中之王” ，目前恶性肿瘤中发病率增长最快。恶性黑色素瘤

3、的概述包括哪些内容？二、流行病学解析 ：我国黑色素瘤分布区域我国流行病学：发病率逐年增高，在2000 年，男性： 0.2 / 10 万；女性： 0.2 / 10 万。在2004 年，男性： 0.41 / 10 万，女性： 0.39 / 10 万。同时也存在地区差异。 解析 ：上海和北京的发病率示意图解析 ：黑色素瘤的发病部位以北京肿瘤医院为代表，总体患者457 例(20032008 年)肢端为234 例 (72%) ；皮肤 325 例 (71%)；躯干 91 例 (28%)；黏膜 101 例 (22%)；原发灶不明 31 例 (7%)。流行病学的流行病学包括哪些内容？三、病因病因不明（可能原因

4、如下）：高加索人：皮肤类型（皮肤白皙且容易晒伤）；过多的或间歇大量接受紫外线照射（UV B ）；痣（发育异常痣、巨大痣、特殊部位的痣）。有色人种：特殊部位痣；与不恰当的处理相关（激光、刀切、冷冻、绳勒）。共同病因：全球变暖：皮肤癌或黑色素瘤病史或家族史；与基因突变有关：BRAF，CKIT，NRAS等。四、病理分型及分类旧的黑色素瘤的病理类型。是依照白种人的皮肤黑色素瘤的病理类型来分型的，分为五种，最常见的一种是表浅扩散型，一般占到白人皮肤黑色素瘤的60%70%。第二种是结节型，大概占到15%30%左右。其次是恶性痣样黑色素瘤。第四种是肢端雀斑型，这一类实际上也就是目前说的肢端黑色素瘤，它多半位

5、于四肢的末端或者甲床以下，在有色人种的发病率是非常高的。最后是结缔组织增生型非常少见。由于现在新的分子生物学的不断发展，可发现黑色素瘤的发病与很多的基因突变相关，所以目前国际上新的病理类型的分型与基因突变相关，而且不同的基因突变决定着不同的治疗，所以这种新的病例类型它可以指导我们进行后续的治疗。根据这些基因突变的有或者无一般分为四种，一种叫肢端黑色素瘤，它KIT的突变率是比较高的。其次叫黏膜黑色素瘤，也就是说位于鼻腔或者说是消化道、外阴这些部位的黑色素瘤，发现其KIT变异的机率是非常高的，占到所有黑色素类型的39%。第三种叫慢性日光损伤型，一般位于头颈部，或者四肢，或者前臂，或者大腿这些位置，

6、有可能接触到慢性日光照射的地方。它主要是发生BRAF的突变，现在有一种非常好的针对BRAF突变的抑制剂，而且有效率非常高。第四种叫非慢性日光损伤型，这一类主要是发生于躯干，不经常接受日光照射的地方。KIT、BRAF、NRAS的变异率相对来说比较低。解析： 黑色素瘤的病理类型（旧）和黑色素瘤的病理类型（新）典型病例：病例：ZXG “ 致命的茧子 ”：先看看患者自行处理：先刀刮、后上 “ 鸡眼膏 ” 、然后激光治疗、然后冷冻治疗。以上皆为不愈的征兆。结果为： “ 茧子 ” 发生恶变（黑色素瘤），腹股沟淋巴结转移。病理分型及分类包括哪些主要内容？分别是什么？五、如何预防和治疗（一）如何预防预防措施包

7、括：定期皮肤自检，特别是高危人群（皮肤类型、巨大痣、特殊部位的痣、家族史等）；警惕痣的变化（ABCDE ）；避免不恰当地处理痣或色素斑；高危人群注意防晒；注意儿童防晒（与成年后发病有关）；黑色素瘤知识的普及与推广。高危人群包括：过大的痣：如巨大痣；易磨擦的痣：如长在手掌、足底、生殖器等易受磨损部位的色素痣，恶变几率高。暴露在外的痣：阳光或紫外线可能增加痣发生变化的机会，长期明显暴露部位的痣最好要去除。容易恶变的痣包括：长在四肢的痣，如甲下痣;发生变化的痣：迅速增大、疼痛、搔痒、颜色变化、溃疡、不愈合的痣，周围出现卫星灶。解析 ：皮肤多发痣：全身> 100 个痣： 患病风险增加10-12倍

8、黑色素瘤与既往非黑色素瘤皮肤癌：患病风险增加3倍。 既往患有黑色素瘤的，再次患病风险增加 8-9倍；多发雀斑风险增加2-3倍；蓝色眼睛，红色头发，皮肤容易晒伤；患病风险增加 2-4倍；日光暴晒。所以要定期皮肤自检，特别是高危人群（皮肤类型、巨大痣、特殊部位的痣、家族史等）；警惕痣的变化（ABCDE）；避免不恰当地处理痣或色素斑；高危人群注意防晒；注意儿童防晒（与成年后发病有关）；黑色素瘤知识的普及与推广。 判断普通黑痣恶变的方法 ABCDE 法 ：A： Asymmetry：非对称；B：Border irregularity； 边缘不规则；C：Color variation；颜色改变；D：Dia

9、meter：直径>5mm 或短期内明显增大；E： Elevation局部隆起。（二）如何治疗第一步：明确诊断-完整切除可疑病灶；第二步：扩大切除-切缘最多2-3cm，截肢并不能降低复发风险；第三步：决定分期-淋巴结转移的进行清扫；第四步：决定复发或转移的危险度。活 检：完整切除性活检，切除病灶边缘1-3mm，以保证随后的前哨淋巴结活检（SLNB）。病灶应沿深度全部切除，或取临床病灶最厚的部位活检，尤其特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、指趾、脸或耳朵）或巨大病灶。须经验丰富的病理专家诊断。对于可疑黑色素瘤：第一步：明确诊断-完整切除可疑病灶；第二步：扩大切除- 切缘最多23cm，截肢并不能

10、降低复发风险；第三步：决定分期-AJCC分期（主要通过影像学检查）；第四步：根据分期决定治疗。对可疑黑色素瘤的分期（TNM）：依靠影像学检查：PET-CT、或头/胸/腹盆增强CT，骨扫描和淋巴结B超、依靠Breslow厚度（病理报告）。淋巴结清扫：区域淋巴结充分切除（受累淋巴结基部须完全切除），通常来说，淋巴结清扫数目：腹股沟10 个；腋窝15 个；颈部15 个。如腹股沟淋巴结阳性3个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。如果盆腔CT提示或Cloquet淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。关于淋巴结清扫数目，说法错误的是（ ）A. 腹股沟10个B. 颈部15个C. 腋窝15个D. 腹股沟淋巴结阳性20个正确答案：D解析：区域淋巴结充分切除（受累淋巴结基部须完全切除）。通常来说，淋巴结清扫数目：腹股沟10 个；腋窝15 个；颈部15 个。如腹股沟淋巴结阳性3个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。如何预防和治疗恶性黑色素瘤的