医学影像质管理与持续改进

1、(十八)医学影像质管理与持续改进编P评审内容检查要点检查方法146服务项目满 足临床诊疗 需要，提供24 小时急诊影 像服务(1)提供的医学影像报务项目，均符合国家法律、法规及规 章的要求。查放射科检查登记。辐射安全许可证、大型医用设备配置许可证、 放射诊疗许可证复印件，每缺 1项扣1分。有超规定的医这报务 项目扣1分。(2)提供与医院功能与任务相适应的医学影像检查服务项 目，满足临床诊疗需要。三级医院应提供 X线摄影、X线造肖、乳腺X摄影、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像。每缺一项扣 1分。(3)提供24小时急诊影像检查服务，提供急诊床边摄片。急诊X线摄片、CT检查30分钟内出诊断

2、报告。现场查看X线摄影及急诊 CT检查记录，不能提供24小时急诊影 像检查服务扣1分，不能按时出报告扣1分。随机询问登记人员、 医师、技师各1名，不了解规定扣1-2分。147人员准入符 合要求，各级 人员职责明 确(1)建立各级人员岗位职责。现场询问3位工作人员对岗位职责的知晓情况。评分：0分：3位工作人员均不了解人员岗位职责；1分：有岗位职责，但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉岗位职责；3分：已建立各级人员岗位职责，作人员熟悉岗位职责。(2)根据医院规模和任务配备医疗人员，能满足临床需要， 人员梯队结构合理。查放射科人员清单及职称复印件，科副主任具备相应职称不扣分；科主任不具备相

3、应职称，但放射科人员有相应职称扣1分。(3)放射科实行统一管理，住院医师实行不向影像技术的轮 转学习。查排班表，现场询问工作人员，未实行统一管理扣3分，未实施住院医师轮转扣2分。(4)从事CT、MRI诊断及技术人员和 DSA技师经上岗培训。 口腔科X线摄影室摄片人员应具有放射工作人员证。查复印件：不同上岗证不能替代， CT或MRI上岗证每缺少2本， 扣1分，DSA技师上岗证缺少1本，扣1分，无DSA技师上岗 证，扣2分，口腔科X线摄影室摄片人员无放射工作人员证扣 1 分。148执行技术操 作规范，实行 质量控制，定 期进行图像 质量评价。(1)制定各项规章制度、操作规范、质量控制指标，并严格

4、执行。查资料，现场询问 3位工作人员对制度、规范的了解情况。评分：0分：3位工作人员均/、了解制度规范；1分：有制度规范，但工作人员基本不了解；2分：有2位工作人员熟悉制度规范；3分：已建立各级人员岗位职责，作人员熟悉岗位职责。(4)使用对比剂前要签署知情同意书无使用对比剂知情同意书扣3分，无签署知情同意书扣 2分，部分签署知情同意书扣 1分。151加强辐射安 全管理(1)有“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射 防护评价报告。口腔科X线摄影室辐射防护符合放射 防护要求。定期组织对放射诊疗工作场所、设备进行 放射防护检测、监测和检查。查职业病危害控制效果放射防护评价报告、医用X线影像诊断设备

5、放射工作场所检测报告、辐射安全许可证复印件，每1处不符合要求扣1分。* (2)制定辐放射事件尖急预案并组织演练。查资料，重点查核医学科，询问医师和技师各1名，了解应急预案内容。评分。0分：无资料，无演练；1分：有应急预案，有组 织演练，但不完善；2分：定期组织演练，但无检查反馈，无持 续改进措施；3分：全部达到标准。(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品，配戴 个人剂量计。缺防护用品，每1机房扣1分，未配戴个人剂量计，每人扣 1分。(4)医学影像入口设置电离辐射警告标志，无关人员不得 进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施。现场查看，无电离辐射警告标志扣1分，确需陪同检查的人员无采取预

6、防措施扣1分。(5) X线和CT检查时对仃才的敏感器官和组织进行屏蔽防 护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。现场查看，无告知扣 2分，无屏蔽防护扣1分。152(1) 科室组织质量控制团队或小组，并有开展工作的记 录。查无2010年记录。评分：0分：无资料，未开展；1分：有记录，有制度。已开展工 作，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈， 无持续改进措施；3分：全部达到标准。落实全面质 量管与改进 制度，按规定 开展质量控 制并有记录。(2)医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率，大型设备检查阳性率；CT、MRI检查阳性率60%;大型X线设备

7、检查阳性率50%。CR、DR 优良率90%; CT、MRI符合质控要求。查医院或医务科下达的质量控制指标，并了解质量与安全指标完 成情况。(3)对医学影像质量进行定期评价，有持续改进记录。查2010年记录，酌情打分。评价(2) 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标 和安全、防护性能，符合有关标准与要求。质检局的年检结果报告，未定期校止或小合格每台扣1分。及时提供规 范影像诊断 报告，严格审 核制度，有疑 难病例分析 与读片制度* (3)每周1次开展图像质量评价活动，有评价结果与持续 改进措施。查图像质量评价活动记录，现场询问3位工作人员。评分：0分：无资料，未开展；1分：有记划，有制度。

8、已开展工 作，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈， 无持续改进措施；3分：全部达到标准。由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报 告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师 审核。查放射科人员职称复印件，查X线、CT、MRI报告各20份，不合格报告每2份扣1分。* (2)医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊 断诊断写符合规范。查规定，查X线、CT、MRI报告各20份。评分：0分：无资料，未开展；1分：有记划，有制度。已开展工 作，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈， 无持续改进措施；3分：全部达到标准。(3)有疑难病分析与读片制

9、，有记录。每月不少于1次，每减少1次扣1分。加强放射医 疗安全管理(1)建立科室危重病抢救应急预案。查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解情况，酌情打分。* (2)配合必要的紧急意外抢救药品和器材，相关人员能熟 练使用。现场查看CT室、MRI、X线造影室，现场考核医师。护士各1名， 了解氧气、吸引器、简易呼吸气囊的使作。发解抢救药品和器材 配备情况。评分：0分：无抢救药品和器材；1分：有抢救药品的使用；有定 期的检查并记录；2分：医师、护士较熟悉抢救药品和器材的使 用；3分：有抢救药品和器材，有定期检查并记录；相关人员能 够熟练使作。* (3)具有对比剂过敏反应的处理能力及