飞行安全提升工作目标发展

1、飞行安全提升工作目标发展飞行安全提升工作目标发展一、以横轴为坐标的风险类别划分通过对国际民航近二十年飞行事故调查结论的汇总，结合IATA、 FAA以CAAC等风险研究分析，为更好地帮助组织分析、评估和管理 风险，我们可将风险类别定位在横轴上，并划分为核心风险、传统 风险及非传统风险三个类别。核心风险：主要指IATA等组织确定的飞机空中失控(LOC-1)、可 控撞地(CFIT)和跑道安全等风险。其主要特点是对飞行安全危害严 重或发生频次高且结果难以预料，转危为安时限非常短，要求飞行 员必须具有改出风险和迅速中断事故链能力。分析近几年发生的重大飞行事故，多起与空中飞机失速直接相关。 空中失速是复杂

2、状态的一种表现形式，机组不能将飞机从复杂状态 中改出，就称为空中失控(LOC-I) o随着飞机机载设备的改进，近几 年可控撞地引发的事故虽呈下降趋势，但风险依然存在，对可控撞 地的认知降低或麻痹大意，是任何先进机载设备都无法弥补的风险。 跑道安全事故占比依然较大，除了传统的“冲、偏、掉”夕卜，跑道 入侵事件快速上升，风险在逐步积聚。传统风险：通常指以飞机系统故障为主要表现形式的风险，也是 我们管理时间最久、信息累计最多的一类风险。不管是初始改装， 还是年度复训或熟练检查，传统风险是飞行员必修科目，如一台发 动机失效、液压系统故障、增压系统故障等。随着飞机制造厂商设 备可靠性提升，总体上看以飞机

3、系统故障为主要表现形式的传统风 险呈下降趋势，每年发生的数起空中一台发动机失效，飞行员处置 总体比较成功，这说明通过有效训练，机组应对传统风险的能力明 显增强。非传统风险：以人为因素和环境因素为主要表现形式的风险，称 为非传统风险。飞行是一个动态的过程，规章制度和运行标准，最 终都需要人来执行，人员的理念、知识、技能等时时刻刻都在对安 全运行构成影响，而负面的影响就是风险。随着中国民航快速发展，航班密度、新技术应用以及多跑道运行 等环境因素明显增加，从业人员资质能力整体滞后于发展要求。进 一步分析可以证明，非传统风险大都与人为因素直接相关，可界定 为内生性风险，属于威胁与差错管理(TEM)中除

4、了飞机以外的范畴， 因涉及面广，目前行业在这方而的研究相对来说没有传统风险深入, 但从近年来国际民航发生的飞行事故以及中国民航发生的几起重大 不安全事件来看，非传统风险因素占比很高。二、以纵轴为坐标的风险型别划分如果对上述每一类别风险进行细分，他们都可以被分成程序性风 险、技术性风险和决策性风险三种型别，并分别定位在纵轴坐标上。程序性风险：指机组不遵守飞行程序或安全操作要求、程序生疏 或相对复杂带来的安全风险。国际上发生的几起飞机失速坠毁，均与程序性风险紧密关联。亚 航QZ8501重大飞行事故，一方而，是飞行中机组没有正确执行程序, 导致飞机进入复杂状态;另一方面，在飞机进入复朵状态后，机组没

5、 有正确地执行复杂状态改出程序，最终导致飞行事故发生。通过对 中国民航在非精密进近中发生的几起严重不安全事件分析，机组未 严格执行飞行程序，是主要的诱发因素。程序复杂加上训练不到位，就会导致实际飞行中存在程序性风险。 拿非精密进近来说，一是程序相对复杂，任务量大;二是平时飞的少, 程序生疏;三是训练不到位，驾驭能力弱。这种类型的程序性风险， 属于系统性风险，必须从体系上加以解决。令人欣慰的是，伊春 8. 24空难后，中国民航开始在非精密进近中推行CDFA飞行方法， 飞行程序得以简化，非精密进近的程序性风险得到一定程度的缓解。技术性风险：技术储备不足或存在一定缺陷，应对某些复杂运行 环境能力不足

6、，属于技术性风险范畴。如不稳定进近，能量管理不 科学，起飞着陆擦机尾、重着陆或偏出跑道等，均属于飞行技术层 而风险。一方面，不管飞机多么先进，飞行员扎实稳定的飞行技术, 始终是飞行安全的重要一环;另一方面，我们讲的飞行技术，是规章 和标准范围内安全运行所必需的飞行技术。飞行员追求超越规章标 准情况下的飞行技术精湛，并且以此指导飞行运行，是对飞行技术 的片面化理解，更是一种风险。决策性风险：情景意识弱，决策过程迟缓、不科学或错误，导致 安全裕度大大降低，甚至引发飞行事故，此类风险属于决策性风险 范畴。安全飞行，其实就是围绕“人、机、环”进行信息收集、分 析、决策、执行和再评估的过程，决策处于承上

7、启下的地位。决策 能力是飞行员特别是机长的八种能力之一。决策性风险通常与侥幸心理和违规运行直接相关，如DA/DDA时 未建立要求的目视参考继续进近;不满足稳定进近条件时继续进近着 陆;出现地形拉升警告后未立即采取机动飞行动作;危险天气时盲目 蛮干等，均属于决策性风险。决策性风险对飞行安全构成严重危害, 伊春8. 24空难就是最典型的案例。上述三种风险型别，具有一定程度的内在关联性。程序性风险或 技术性风险管理不当，就会引发决策性风险。同样，决策失误或不 科学，很可能会带来技术性风险。三、风险类别和型别测量体系的优势建立风险分类的目的，是为了更好地识别、定位及测量风险。当 完成对风险在类别和型别

8、方面的分类后，一个以坐标为基础的网格 体系就形成了。公司可以在横轴上对任一风险进行类别定位，在纵 轴上对每一风险类别进行型别定位，这样就大大提升了风险分析的 精准度，增强风险管理工作的.靶向。比如，起飞忘放襟翼、跑道入侵或飞错高度等，按照类别属于非 传统性风险，按照型别属于程序性风险。低高度云中飞行出现GPWS 地形拉升警告，机组处置不果断，判断时间过长，或DA/DDA时未建 立要求的目视参考，机组继续进近等，其按照类别属于核心风险， 按照型别属于决策性风险。行业、公司和机队所发生的不安全事件, 都可以用风险分类坐标进行精准定位和测量。所有训练和检查结论, 以及安全运行品质，也可以作为数据源的一部分，纳入前置性风险 管理体系。四、对训练的指导作用对风险实施缓解，是风险识别和测量的最终目的。飞行是面对风 险最多的工作之一，风险不一定是危险，只有当风险积聚或机组不 能有效应对风险时，风险方才上升为危险。所以，强化针对性训练, 提升机组多维度应对风险能力，是有效缓解风险的首选措施。我们 讲的针对性训练，首先是针对安全的训练，其次是针对整体或个体 的训练，目标是解决运行中存在的问题。而只有建立起对组织或个 体风险的精准定位，针对性训练才能够