肺部感染病历

1、姓名：*性别：男年龄：77岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1940.07证件号例：*工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系：-联系人：*关系：本人入院日期：2022-10-31病历完成日期：2022-11-6病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史一入院记录主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰病症,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等病症,在当地卫生院以“上感治疗具体用药名称及剂量不详,1天前以上病症加重并且出现发热最高体温达38.5C、痰多色微黄、气促、憋喘等病症；今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染收入我科.患者自发病以来,神志清,精神

2、差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常.体重无明显减轻.即往史：平素体质一般,否认“肝炎、结核等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行.个人史：生于原籍,无长期外地居住史,否认疫区疫水接触史,无其他不良嗜好.婚育史：至今未婚,家人均体健,家庭关系和睦.家族史：父亲体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史.体格检查T38.2CP78次/分R19次/分BP125/85mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体尚合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及月中大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光

3、反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫荆,咽部无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及月中大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊右肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊区未闻及明显杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音正常.二阴未查.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出

4、.专科检查神志清,精神差,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、 湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可.辅助检查血常规：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP23.45mg/L0心电图示： 窦性心律,心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊月中；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢.初步诊断：肺部感染主治医师：首次病程记录2022

5、-10-3116:50患者*,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天为主诉入院.一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰病症,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等病症,在当地卫生院以“上感治疗具体用药名称及剂量不详,1天前以上病症加重并且出现发热最高体温达38.5C、痰多色微黄、气促、憋喘等病症；今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常.体重无明显减轻.入院查：T38.2CP78次/分R19次/分BP125/85mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情自然,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及月中大淋巴

6、结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮月中,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛.鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白、紫荆,咽部无充血,扁桃体无月中大.颈软无反抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及月中大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.两下肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊两下肺呼吸音粗,可闻及明显干、 湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率78次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊区未闻及明显杂音.腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,

7、肠鸣音正常.二阴未查.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断：肺部感染.诊断依据：1.主诉及现病史；2.咳嗽、咯痰伴气促,喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗,可闻及明显干、湿性罗音；4.血常规：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*107L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP23.45mg/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊月中；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流速度减慢.诊疗方案：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒,化痰止咳；雾化吸入日1次疗

8、法；以及对症支持治疗.住院医师：2022-11-18:50今日查房：患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解,气促、喘憋病症改善,T:36.9C,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症.查体：神志清,精神欠佳,两下肺听诊可闻及湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常.今日治疗不变.主治医师：2022-11-309:00今日查房,患者时有咳嗽、咳痰病症,气促、喘憋病症较前好转,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症.查体：神志清,精神一般,T:36.5C,两下肺听诊可闻及少许干、湿性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠欠佳,饮食尚可,二便正常.患者咳嗽、咳痰病症较昨天明显改善,今日治疗继续按原方案执行

9、.住院医师：2022-11-59:00今日查房,患者偶有咳嗽、有痰,量少,气促、喘憋病症消失,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病症.查体：神志清,精神尚可,T:36.8C,两下肺听诊可闻及少许干性罗音,腹软平坦,腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可,二便正常.今日给予复查：血常规：RBC:3.97*1012/L,WBC:7.5*109/L,Hb:101g/L,PLT:158*109/L,CRP2.58mg/L;余无明显异常.现患者咳嗽、咳痰病症较昨天明显改善,今日治疗暂无更改.住院医师：2022-11-609:00今日查房,患者偶有咳嗽,无咳痰,无明显发热,无恶心、 呕吐病症.查体： 神志清,精神可,T:

10、36.5C,腹壁无静脉曲张,睡眠、 饮食可,二便正常.患者咳嗽、 咳痰病症明显改善,患者于今日出院,准其出院,告知出院考前须知,已给予办理.住院医师：出院记录姓名：*入院日期；2022-10-31性别：男出院日期：2022-11-6年龄：45岁住院天数：6天入院情况：患者*,男,45岁,以“发热、咳嗽、咯痰一周余,加重1天为主诉入院.一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰病症,无明显发热,无咯血、恶心、呕吐等病症,在当地卫生院以“上感治疗具体用药名称及剂量不详,1天前以上病症加重并且出现发热最高体温达38.5C、痰多色微黄、气促、憋喘等病症；今为求进一步诊治,遂来我院,后以“肺部感染收入我科.患者自发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠欠佳,大小便正常.体重无明显减轻.辅助检查：血常规：RBC:4.07*1012/L,WBC:10.5*107L,Hb:151g/L,PLT:218*109/L;CRP23.45mg/L.心电图示：窦性心律,心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊月中；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内局部动脉血管血流