「以药养医」终结后,公立医院日子怎么过？

1、以药养医终结后，公立医院日子怎么过？2017年被称为医改大年 ，这一年陆陆续续发 布了近百条涉及医药、医疗服务等方面的政策。其中 十九大报告中指出的： 实施健康中国战略，全面取消 以药养医，健全药品供应保障制度备受瞩目。而在公立医院全面取消药品加成的一年多后，医 院依然在经历阵痛期 。2019年，医疗行业各界在 面临这项大考时，也做出了多方探索。医改一直 处在进行时，我们期待这些探索能助力公立医院真 正回归公益性。数据支持：健康中国指数研究院 改革开放四十年，多数领域改革的原动力，都源 自底层江湖的呼声。庙堂上拟出的宏观方略，又会回 到民间，去影响每一处微观世界，在实践中检验政策 的含金量。作

2、为与民生关联最深的医疗，更是如此。47岁的惠州市民王先生患有糖尿病和高血脂， 每 个月都要去家附近的医院开日常用药。2017年开始， 王先生发现平时开的几种药药价降低了不少。以前每次拿这四种药都花了四百七十多，但去 年开始，四百块就能买到这些药。 他找到大夫， 想问 问药怎么便宜了。国家医改， 药都便宜了。王先生的主治医生这 样解释。医生口中的 医改，指的是取消药品加成。 惠州 市作为全国第四批，也是最后一批公立医院改革试点 城市之一，自2016年12月15日起，纳入改革范围的16家二级以上公立医院全部取消药品加成 （中药饮片 除外），实行零差率销售。而截止2017年9月底，全 国所有公立医院

3、取消了药品加成。这是新医改的大动 作之一，也是我国公立医院回归公益性的表现之 一。 除了对城市公立医院改革与县级公立医院改 革进行目标定位外，国家卫计委要求按照统一格式制 定部分重点任务台账。丨资料图从2009年新医改提出要坚持公立医院的公益性 质，到十九大更加明确地提出 推动公立医院回归公 益性，十年医改过程中，以往为医院带来高利润的 药 品收入、检查收入等一点点退出历史舞台，多年 来为众人诟病的以药养医局面渐渐消失。没有药品加成收入和相应的收费项目，医院对药 房的每一分投入都变成了实实在在的运行成本。公立 医院将如何创收？医院药房将走向哪里？本就因为收 入问题怨声载道的医护人员薪酬水平如何

4、提高？ 这些具体而实在的问题， 已经成为2018年业内关 注和讨论的热点话题，也像一块巨石横亘在医改道路上，摆在每一个深处其中的人面前。饮鸩止渴数十年的 以药养医时代终结 随着所有公立医院取消 药品加成，以药养医 的时代就此终结。于是，如何在政策一刀切后保障公立医院的收入 和院内工作人员的福利待遇水平， 也成为2018年众多 医院管理者需要考虑的重中之重。回溯到药品加成时代，公立医院算得上是 躺 着也挣钱。该政策在我国可谓由来已久，上世纪50年代，为了公立医院的生存发展，国家明确医院可以 将药品加价15%再卖给病人。这一举措一实行就是半个多世纪，到了90年代， 公立医院被推向市场，政府对医院的

5、财政投入逐渐减 少，药品收入渐渐成为医院的主要经济来源和发展源 动力：卖药挣钱扩大医院规模吸引更多的患者 来就诊卖出更多的药挣更多的钱支撑医院继续扩张。这种模式的典型代表莫过于当年名噪一时的华西 医院和其后继者郑大一附院。 美国实行较为彻底的医药分家，仅有3040%的药品通过医院渠道销售。I图：2012年两会上，部分代表委员在公立医院改革试 点城市调研结果显示，一些三甲医院的药品收入占到 其总收入的40%-50%而基层的公立医院这一比重则 达70%-80%在医院市场化运作时，医院的收入就是患者的支 出，药占比（即药品费用占总医疗费用的比例）高企 的情况下，患者在医院中的花销很大一部分都用来支

6、付药品费用。随着药越来越贵，看病也就越来越贵， 看病贵 成了患者普遍诟病的话题。根据卫计委2015年的统计年鉴，我国门诊病人次 均花费从2010年的166.8元增长到2014年的220元。 如果一不小心住了院， 花费更是蹭蹭上涨， 每次住院 平均花费从2010年的6193.9元增长到2014年的7832.3元。而这些费用构成里， 药费依然占大头。2014年，看门诊所花费用里将近一半的钱要花在买药上， 住院病人的药费也将近占了四成。2014年与2015年医院病人门诊和住院费用对 比。|图：2015年卫生和计划生育事业发展统计公 报药贵的另一个原因，也是最令人不满的一点 是，药企与医院或医生之间的

7、某种利益关系促使部分 医生不按病情开药、开大处方的情况屡屡出现，导致 患者多花了冤枉钱，买了额外药。这个过程中， 医生凭借其专业的医学知识处于信息的绝对优势地位， 患者只能听从医生的诊疗意见。当然，这里不得不提及医生的收入问题，对于大 部分公立医院的医生来说，他们的收入主要包括基本 工资和奖金、各种福利津贴等绩效工资。在以药养 医的时代，医生卖药越多，收入越高。造成这种结果主要是因为：我国医护人员正常收 入水平总体偏低。在2006-2013年的中国劳动统计年鉴中，卫 生社会保障福利业的人员工资位居全国第九位，人员 结构类似的金融行业则位列第一，但在美国等发达国 家，医生才是最高收入群体。与此同

8、时，医护人员的 待遇与其教育程度、工作强度、职业风险等因素相比， 也不匹配。在医疗领域刚刚开始市场化的年代，制药工业领 域也同样迎来了快速发展的时代，市场竞争加剧，新 的产品层出不穷，制药企业要生存和多获取利润就必 须多卖药，医院正是最大的销售通路。于是，被称为 医院里除医护人员、病人和家属以外的第三种人 医药代表应运而生。在医代的努力下，医生开药不仅可以拿 到来自医院本身的收入，还可以收到药品回扣。这 些已是当时公开的秘密 。2016年，央视调查曝光医生拿回扣全过程。| 图：央视新闻种种因果循环，群众看病越来越贵，久而久之，怨声载道。医改破除看病贵问题迫在眉睫。雄关漫道真如铁，而今迈步从头越

9、 不可否认的是，在特殊的年代和背景下， 以药养 医一定程度上发挥了效用，使得大部分医院在国家 财政相对不足的情况下，得以生存和发展，并促进了 我国医学药学的进步，使中国的患者得享更高水平的医疗救助服务。但随着社会的发展，当时的这种权 宜之计已经尽显老态，出现了种种弊端。最直接的表现就是滋生公立医院追求利益的欲望 和压力，一方面很容易给人造成医院大门朝南开，有病无钱你莫进来的错误印象；另一方面各科室医 护人员迫于医院的经营指标压力，会在诊疗时被迫增 加患者支出，导致医患关系紧张。而公益性本是 公立医院的一个本质特征，与其背道而驰的逐利政策显然不适合继续维持。于是，公立医院回归公益性被提上医改日程

10、。 第一个被改革者拿来开刀自然也是以药养医 。从2009年卫生部等五部委联合发布的 关于公立 医院改革试点的指导意见开始，围绕看病贵问 题，国家陆续出台了取消药品加成 、降低医用耗 材和大型医用检查检验价格 、药占比降低到30%左 右、药品阳光采购两票制等政策。从数据来看， 药价确实有所降低， 也一定程度上 缓解了 看病贵的问题。以北京为例，仅药品阳光 采购一项措施就使得药价整体下降8.6%。 公立医院总收入、 药品收入（亿元）及药占比变 化情况。丨图：前瞻产业研究院再拿降低药占比政策来说，国家的初衷是减 轻患者的医药负担，看病时在买药方面少花点钱，特 别是不必要的钱。想象很丰满，现实很骨感。

11、 在具体实施过程中，这一政策却似乎成了问题 制造机。设想一下，去医院看病花的总费用是分母， 药费是分子，要想降低药占比，无非两个办法，做大 分母或降低分子。于是，某些医院就在分母上做文章，增加医 疗服务、让病人多做些检查等；要么通过二次议价、 实行院科两级考核管理、限制门诊输液、三级医院取 消门诊和门诊药房、药房托管（已被禁止）或让病人 在医院买一部分可进医保的药，再去外面药房买另一 部分自费药。这时，为了肥水不流外人田，部分医院在外面开 设自费药房也就成了顺理成章之事。只是相关数据很 好看，药占比降低不少，任务完成得很好，但病人买 药钱一点没少。这也引发了部分患者的吐槽：南京到 北京，买的没

12、有卖的精！所以，这可能就是医改现实版走着走着 就忘记了初心。近期频频传出药占比将要取消的消息，起因 是10月13日在北京举行的第二届药品安全合作联 席会议上，国家医保局副处长段政明表示：药占比 的下降并没有带来医疗费用的下降。公立医院门诊和住院次均费用及增速（元）。图：前瞻产业研究院此前，国家医保局宣布将17种抗癌药纳入医保报 销目录。值得注意的是，卫健委表示，17种抗癌药物 不纳入药占比，不得以医疗费用总控、 医保费用总控、 药占比和药品品种数量限制等为由影响医院对抗癌药 物的供应，要让肿瘤患者在药物降价且纳入医保后还 能保证真正有药可用 。这或许是有关部门已经意识到药占比的作用在某 种程度

13、上被异化，于是在一些特殊用药方面并没有强 调药占比的考核。当然，也有专家表示，药占比的存在还是有意义 的。今年举行的第十二届中国医院院长年会上，中国 药科大学国际医药商学院教授邵蓉就此发表观点：应 该有药占比，但不能夸大。这一指标的降低的确对公立医院回归公益有所助 力，但由此带来的种种现实问题，有关部门不得不重 新思考，至于其是否会被取消还是以新的面貌示人， 值得期待。另一个需要考虑的问题是，医改之前，公立医院 的收入主要来自医疗护理服务、药品加成和设备检查 收益，其中药品收入在总收入中占比最大，回归公益 后，药品零加成，医院必须放弃高利润的药品收入，按进价销售药品。收入结构发生变动，短期内对

14、医院 的经营势必产生大的影响，而医护人员薪酬满意度本就不高，这种新环境下，公立医院如何活得好？医护 人员如何在种种不满情绪的环绕中，依然能有不愿意 离开体制的幸福感？这需要每一个参与医改的人献计献策。 公立医院未来怎么活？需要认真去求索 对此，国家相关部委首先给公立医院开了一剂 药 方调整医疗服务价格，以补偿取消药品加成导致的医院收入下降，同时体现医护人员的劳动价值， 优化医院的收入结构。以北京市为例，2017年3月22日，北京市医药 分开综合改革实施方案正式发布。4月8日起，北 京所有公立医疗机构都取消了挂号费、诊疗费和药品 加成，并设立医事服务费。比如，三级医院里，普通 门诊的医事服务费5

15、0元、副主任医师60元、主任医 师80元、知名专家100元。这种举措， 一方面弥补了 药品加成取消带来的收入缺口，另一方面也体现 了医护人员的价值，激励他们为患者提供更好的诊疗 服务。北京市医事服务费收费和报销标准。I资料图 一份关于北京医药分开试点医院朝阳医院的研究 显示，取消药品加成等一系列医药分开的措施使得该 院药品收入得到控制，医疗收入显著上升，医院收入 结构日趋合理。但同时，化验、检查、卫生材料收入 大幅增长。这就提醒了改革者在取消 以药养医后， 要警惕出现以过度医疗补医、以卫生材料加成补医 等问题。同样在第十二届院长年会上，上海一家医院 提出甲状腺精细检查 模式，之所以引发现场热议

16、， 正是因为涉嫌过度检查的问题。在下一步的改革中，医检分开、医材分开 或 许可以成为努力的方向。尤其是目前国家大力扶持的 独立第三方检验机构，有分析称，将公立医院检验科 的部分诊断项目独立后，至少能使医院检验科运营成 本整体降低20%。这种检查诊断需要医生的专业水平 保证其诊疗质量，对医生的水平要求更高，也可调动 他们的工作积极性。当然，节省出的这部分钱可以以 合理的方式用于医院的运营管理中，特别是医护人员 的薪酬方面。回归公益后，公立医院的日子如果要越过越 好，越过越合理，医护人员的收入还能有所提高，这 就需要一方面建立起对公立医院合理的补偿机制， 另 一方面则要完善分配机制、绩效考核和薪酬

17、激励体系， 让医护人员获得感更高。财政补助一直是公立医院的收入来源之一，与发 达国家相比，我们的医疗卫生投入较低。 但新医改 以来，财政对医疗的投入不断增加，中国社会科学院 公共政策研究中心主任朱恒鹏曾指出，2009年到2016年，政府卫生支出总计达到了6.7万亿，平均每天投 入23亿，把这些钱连起来可绕地球260圈了。2018年中央财政下达公立医院综合改革补助 资金109.63亿元。丨图：国家财政部当然，只靠财政投入是无法触及改革本质的，但 如果这种补偿机制足够灵活，在现实中能帮助医院解 决后顾之忧，就可以让医患双方同样享受到改革的成 果。除了补贴医院外，在公立医院回归公益的大背景 下，国家相关部门陆续出台了关于公立医院薪酬制度 改革的相关政策，这意味着，医护人员的收入不仅不 能降低反而要稳步升高，且趋向合理化。医护人员的工资主要包括基本工资和绩效工资， 改革的侧重点更多偏向于 绩效工资，这就需要建立 完善的绩效考核体系。首都医科大学附属北京友谊医 院近年建立起来的多维度绩效管理体系值得学习。该院副院长潘峰在第十二届中国医院院长年会上， 分享了这种新的绩效考核制度。首先，医务人员收入要与医疗收入脱钩；其次要 坚持按劳分配、多劳多得、优绩优酬，效率优先、兼 顾公平；