呼吸系统病历模板

1、最新资料推荐呼吸系统病历模板币币 XXX山乡卫生院XXX姓姓 名XXXXX性性别别 男山XXX村年年龄龄 88邮政编码码 334218入入院时间间2022年10月历住院病历记录病 案号号 0078954家庭地址址XX岁邮婚婚况况 已 婚08日职职业业离体干部病史采集时间2022年10月08日 出生地江西XXX病史陈述者患者本人民民族族 汉可靠程度度 可靠 国国籍籍 中国发病节气立秋 主诉:反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天,加重2小时现病史:缘于3天前夜间乘凉时不慎感受风寒,当即出现头痛、流、的职确良14江西省XX市市XXX乡卫生院病 程记 录姓名：科别：床号：1 / 10住院号:手有夺奔跑25

2、XXX 市 市XXXX乡卫生院住院病历记录 姓 姓 名 XXXXX病案号号性性别别 男家庭地址址XXX山XX村年年龄龄 88 岁邮邮政编码码 334218婚婚 况况已 婚入入院时间间2022年10月06日 职职业业离体干 部病史采集时间2022年10月06日 出生地江西XX病史陈述者患者本人民民族族 汉可靠程度度 可靠 国国籍籍 中 国发病节气 寒露主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天,加重2小时 现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒,当即感鼻塞、流涕、畏寒,自用午时茶、快克胶囊等感冒药后病症无明显好转,继而感心慌、气 喘、胸闷,伴有发热、咯痰,痰色黄质稠,曾在我院以肺心病住院治 疗,病症

3、好转后出院,今为求进一步治疗而由家人送我院诊治,发病 来,食欲差,无盗汗及胸痛,无咯血及尿血,无腹泻,小便如常,睡 眠状况差.最新资料推荐既往史：既往有肺结核病史20年已愈,老慢支病史15年,曾在我院 以肺心病并心功能不全田、心律失常型冠心病、肺部感染予对症治疗, 预防接种史不详.出生原籍,无疫水疫区接触史,无冶游史,无烟酒等不良嗜好,生活条件可,情志开朗.否认有食物、药物过敏史,否认有接触过敏史.已婚,配偶及子女体健.无月经史：初潮岁末次月经时间,有无痛经史.否认有家族遗传病史.省江西省XXX市市XXX乡卫生院病 程 记 录姓名：XXXX 科别：内床号：住院号：体 格 检 查T:37.8 0

4、 C P54 次/分R :19 次/分BP :3 / 10125/80mmHg . 神志清,精神差,急性病容,消瘦体型,发 育正常,营养一般,步态不稳,扶入病房,检体合作,应答切题.全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头面五官无 畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.颈软,无反抗,气管居中,甲状腺未触及肿大.颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,未闻及血管杂音.桶状胸,呼吸动度不匀称,双侧肋间隙增宽,肺下界位于肩胛下 角线第十肋间,语颤减弱,双肺区呼吸音粗糙,在双肺区中下野可闻 及中、小水泡音.心界左侧扩大,HR54 次/分,律不齐,二尖瓣听诊区第一心音略亢进,心尖搏动位 于左第V肋间锁骨中线

5、内0.5公分,未及猫喘,P 2 =A 2/ 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.腹平软,全腹无压痛及反跳痛,未及痞块,移动性浊音阴性,无水波感及震水音,肠鸣音5次/分.肝脾肋下未及肿大.双肾区无叩击痛.泌尿生殖系统无畸形、疤痕、溃疡.脊柱四肢无畸形,生理活动度可.生理反射存在,病理反射未引出.辅助检查：本院X片提示：最新资料推荐左肺叶陈旧性肺结核,慢支并肺气肿.血常规：HB :150.0 G /L WBC:11.1X10 9/L N :90.7% L :9.2% BG :B初步诊断：.肺.心律失.肺部感医病1心病并心功能不全出.2常型冠心病.3染 师：省江西省XXX市市XXX乡卫生

6、院程 记 录姓名：XXXX科别：内床号：住院号：首 次 病 程2022 年 10 月 06 日 8 :5 / 1030Am患者XXX,男,88岁,离休干部,因反复咳嗽、咯痰、 胸闷、气喘3天,加重2 小时收入住院.现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒,当即感鼻塞、流涕、畏寒, 自用午时茶、快克胶囊等感冒药后病症无明显好转,继而感心慌、气喘、胸闷,伴有发热、咯痰,痰色黄质稠,曾在我院以肺心病住院 治疗,病症好转后出院,今为求进一步治疗而由家人送我院诊治,发 病来,食欲差,无盗汗及胸痛,无咯血及尿血,小便如常,睡眠状况 差.既往有肺结核病史20年已愈,老慢支病史15年,曾在我院 住院治疗.出生

7、原籍,无疫水疫区接触史,无烟酒等不良嗜好,生活条件可.否认有食物、药物过敏史.已婚,配偶及子女体健.否认有家族遗传病史.T :37.8 0 C P54 次/分R :19 次/分BP :125/80mmHg.神志清,精神差,急性病容,消瘦体型,营养一般,扶入病房,最新资料推荐检体合作,应答切题.全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头面五官无 畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.颈软,无反抗,气管居中.颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动.桶状胸,呼吸动度不匀称,双侧肋间隙增宽,肺下界位于肩胛下 角线第十肋间,语颤减弱,双肺区呼吸音粗糙,在双肺区中下野可闻 及中、小水泡音.心界左侧扩大,HR54

8、 次/分,律不齐,二尖瓣听诊区第一心音略亢进,心尖搏动位 于左第V肋间锁骨中线内0.5公分,未及猫喘,P 2 =A 2/各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音.腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音 5次/分.肝脾肋下未及肿 省 江西省XXX市 市XXX山乡卫生院 病 程 记 录姓名：XXXX 科别：内床号：住院号：大.双肾区无叩击痛.脊柱四肢无畸形,生理活动度可.7 / 10神经系统检查阴性.辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核,慢支并肺气肿.血常规：HB :150.0 G /L WBC:11.1X10 9 /L N :9.2% BG :B心病并心功能不全出失常型冠心病染90.7% L :入院诊断：1.肺.2.心律.3.肺部感诊断依据：1. 口唇发绢,呼吸气促,胸闷,有住院治疗确诊病史2. 体温:37.8C ,两肺区呼吸粗糙,双肺区中、下野可闻及中、小水泡音,RB C :5.1X10 9/L, WB C:11.1X10 9/L3.胸片及心电图提示支持诊最新资料推荐断.鉴别诊断：.1.风湿性心脏病：发病多在40岁以上,常有风湿性心肌炎或关节炎病史,左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音,心衰限制后杂音持续存在或更清楚.X 片可见右心室增大,左房扩大为主,EKG可有左房室瓣型P波.2.原发性扩张型心肌病：多为全心增大,无明显