产前筛查的生化指标、试验室技术与要求

1、产前筛查的生化指标、实验室技术与要求目的：抽取孕妇静脉血，通过定量检测母体血清某些特异性生化指 标的浓度，结合孕妇年龄、采血时的孕周、体重，并运用电脑产前筛查统 计分析软件，计算出孕妇怀有“先天愚型儿”、神经管畸形（如无脑儿、 开放性脊柱裂等）、18-三体综合症、死胎等其它先天缺陷儿的风险。并结 合产前B超检查，进而对高风险的孕妇采取必要的临床产前诊断，以期达 到最大限度避免和减少“先天愚型儿” “缺陷儿”出生。一、产前筛查：1 .什么是筛查：筛查是用系统的方法通过检测或询问的手段从那些无 症状并且未引起医疗上注意的人群中找出某一特定疾病的高危人群，并对 他们进一步追踪或采取直接的预防措施。2

2、 .什么是产前筛查：产前筛查是对孕妇进行怀有某些先天性异常胎儿 的“危险”程度的筛选。产前筛查的目的是进一步对高危人群确诊，并为 孕妇提供终止妊娠的方法，预防和减少出生缺陷。目前产前筛查的两种主要 疾病是唐氏综合征（Down s Sydrome,又称21三体综合征）和开放性神 经管缺陷（Open Neural Tube Defect,或ONTD在国外以脊柱裂居多， 而国内则以无脑儿居多。 另外18-三体综合征也有提示，18-三体综合征症 状较复杂，据Smith （1968年）观察，其症状多达115种以上，主要症状 有患者头有后突的枕部，眼裂狭小，耳朵畸形，耳位低下，小颌，胸骨短 小，手以特殊姿

3、势握拳，拇指紧贴掌心等。其出生发病率1/6000-1/8000。产前筛查可以在妊娠早期（7-13周）或中期（14-21周）进行。由于目 前的技术水平的限制，产前筛查技术不能做到筛查百分之百正确，会出现假阴性（将疾病妊娠误查为正常妊娠）和假阳性（将正常妊娠误查为疾病 妊娠），假阴性病例因此会误诊，假阳性病例一般在产前诊断实验时被纠 正。每一个孕妇都有平等享受产前筛查的权利，医务人员有责任为孕妇提 供产前筛查的信息。在知情选择、孕妇自愿的原则下进行产前筛查。二、产前诊断1 .什么是产前诊断：在临床遗传咨询、检查的基础上，对有高风险的妊 娠妇女进行产前诊断，如果确认为正常胎儿则继续妊娠至足月生产，这

4、是 预防严重遗传病患儿出生的有效手段。2 哪些人应做产前诊断？2.1 至预产期母亲年龄A 35岁；2.2 夫妇中有一方为染色体异常携带者；2.3 孕母可能为某种x连锁隐性遗传病基因携带者而需测胎儿性别者；2.4 疑有可能进行DN淤断的先天性代谢缺陷症或其他遗传病；2.5 曾生育过神经管缺陷、染色体异常儿的染色体病高危夫妇；2.6 产前筛查母血清标记物异常，属于高风险的孕妇。3 、产前诊断的方法：3.1 羊膜穿刺法；3.2绒毛取样法；3.3 B型超声扫描；3.4 脐带穿刺;3.5 X线检查；3.6 胎儿镜检查。三、产前筛查的原理：发现染色体异常的胎儿检出率并不理经过近20年的产前诊断经验, 想，

5、如羊水细胞培养结果只有 2-3%,孕早期的绒毛细胞检查发现异常率为 7.5%左右。这说明原有高危人群的定义范围还有待改进。例如目前产前诊 断适应仍以高龄孕妇占绝大多数，国外为 80-90%,但国内高龄者较少，在 产前诊断中也占1/3左右。而先天愚型儿中只有20娓由高龄孕妇所生。因此如何从普通人群中，特别是年纪小于35岁的人群中筛选出高危者的问 题已经引起许多学者的关注，并进行了有关研究。近年来已有不少国家采 用在孕中期（怀孕15-20周），筛查所有孕妇血中 AF可口 FreehCGB水平， 认为AFP降低,FreehCGB升高与胎儿染色体异常有关。通过这两个指标检 查，再结合年龄的风险，可以筛

6、查出先天愚型的65喊更高。采用这种筛查方案不但可以使许多高龄者做羊膜腔穿刺，而且年轻孕妇中的高危者也 有机会被筛选出，再进行羊水细胞培养检测染色体。此筛查方法许多国家 已被列为产前筛查常规，越来越受到人们的重视和广泛应用。目前采用的筛查唐氏综合征（DS和神经管缺陷（NTD的血清标记物主要有：甲胎蛋 白（AFB、（3 -绒毛膜促性腺激素（Free- （3-HCG、妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A、游离IIB三醇（uE3）、抑制素A （DIA）、 妊娠特异性（3 1 糖蛋白等。目前采用组合应用血清标记物对唐氏综合征（DS进行筛查，常用的组合 为二联法或三联法，甚至可以是六联、七联，但从卫生经济学和社

7、会效益 的角度看，选择最少的指标组合而达到最大的预测效果是最理想的选择。血清标志物组合属一种非侵袭性筛选检查，常用的三联法可获得较佳的孕中期唐氏综合征筛查效率和经济效率（假阳性率为5%寸，筛查效率较高，费用较少）。约可以检测出70%勺“唐氏儿”在孕早期（7-13孕周）（3 - HCG+PAPP组合DS的阳性检出率最高，18 , 13次之，母血中PAPP-A呈下降趋势。是一种有前途的筛查途径，选出可 疑者进行绒毛细胞检查。在孕中期（14-21孕周）AFP+p -HC二联标记组合，AFP+B -HCG+uE3 是最先被使用的组合，是目前世界上应用最为广泛的组合，被称为传统的 三联标记组合。这二组合

8、的最敏感时期为孕14-21周，唐氏综合征（DS阳性检出率为65%-80%四.筛查条件角度1 孕妇年龄的筛查：随着孕妇年龄的增加，可发生染色体的不分离， 故妊娠先天愚型儿的风险度增大。孕妇年龄筛查的阈值，绝大多数国家定 在35岁，即35岁及以上的孕妇属于高危人群。20岁的孕妇有1/1528的 机会生出先天愚型儿、30岁的孕妇有1/909的机会，而35岁的孕妇则增 至1/350。但要注意的是，虽然说高龄产妇生出“先天愚型儿”的机会比 较高，在我国35岁以上的妇女怀孕只占妊娠妇女的少数，绝大多数是年龄较轻的妇女。临床上不单独使用孕妇年龄进行筛查，但孕妇年龄的相关风 险度，可用于计算孕妇血清标记物筛查

9、的综合风险率。2 孕妇血清标记物的筛查：2.1 甲胎蛋白（AFB（1） 正常妊娠时的甲胎蛋白（AFB :甲胎蛋白(AFB是胎儿的一种特异性球蛋白，分子量为 64000-70000 道尔顿，在妊娠期间可能具有糖蛋白的免疫调节功能，可预防胎儿被母体 排斥。AFP是胚胎早期的主要蛋白质，来源于胎儿肝脏和卵黄囊。在胚胎 第20天时开始合成，第14-16周，孕妇血中可测到 AFP胎儿血中的AFP 经羊水通过胎盘屏障渗入母血。孕妇血清中的AFP在早、中孕期逐渐增加。 大约在28-32周时母血中AFPS达到最高峰并相对稳定，以后逐渐下 降。妊娠6周胎血AFP值快速升高，至妊娠13周达高峰，此后随妊娠进展逐渐

10、下降至足月，羊水中 AFP主要来自胎尿，其变化趋势与胎血 AFP 相似.母血AFP来源于羊水和胎血，但与羊水和胎血变化趋势并不一致。妊 娠早期，母血AF睢度最低，随妊娠进展而逐渐升高，妊娠 28-32周时达 高峰，以后又下降。(2) 甲胎蛋白(AFB是开放性神经管缺陷及唐氏综合征的标记物：妊娠时母体血清中升高的 AFP全部是从胎儿那里来的，大约有 2/3是通过 胎盘进入母体，1/3是通过羊膜进入母体。在孕妇怀有唐氏综合征胎儿时， 母体血清AFP水平比正常妊娠低23%fc右，但是我们目前还不知道唐氏综 合征时AFP水平降低的原因。怀有开放性神经管缺陷孕妇的血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常

11、妊娠高80-90%，但是闭合的神经管缺陷，即 使伴有脑水肿，孕妇的AFP水平仍然是正常的。2.2 绒毛膜促性腺激素 (hCG)（1） 正常妊娠时的绒毛膜促性腺激素(hCG)hCG是由2个非共价亚单位( 亚单位和B亚单位)组成的一种糖蛋5白。hCG由胎盘合成，口亚基 与LH FSHff口 TSH的亚基氨基酸序列几 乎完全相同，并与LH有较强的免疫交叉反应。而（3亚基是具有特异性的氨 基酸顺序，有不同于其他激素的免疫学特性，故检测可以避免交叉反应， 更能反映胎盘功能及胎儿状况。某些肿瘤如畸胎瘤、绒毛膜癌也分泌hCG胎儿循环中hCG的浓度约为母体血清浓度的3溢右。hCG在母体血清中的 浓度在妊娠10

12、周时达高峰期（ 100, 000 mIU/mD ,然后在18-20周时下 降到稳定水平（20, 000 mIU/mD 。（2） 绒毛膜促性腺激素（hCG）是唐氏综合征的标记物怀有唐氏综合征胎儿的母亲血清及羊水中hCG的含量在妊娠中期平均为正常妊娠的2.08倍。羊水中hCG含量在妊娠中期时比正常妊娠含量高 1.7倍，hCG是现在唯一可以同时用于一期、二期筛查的标记物。唐氏胎 儿妊娠hCG水平升高的病理生理学原因与胎盘分泌功能增强有关。2.3 妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）（1） 正常妊娠时的妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A）妊娠相关蛋白（PAPP-A 是一种大分子糖蛋白，分子量为 750, 00

13、0 道尔顿，碳水化合物占20%其生物功能尚不完全清楚。PAPP-A由胎盘合 体滋养层和蜕膜产生，属于 2巨球蛋白，具有激活补体，起免疫抑制的 作用，孕早期就可以在母体血清中检测到，而整个妊娠期间，胎血中测不 到PAPP-A这是因为PAPP-A分子量大，不能透过胎盘进入血循环。它具 有以下优点：在早早孕阶段，母血中即可测到。当其他妊娠蛋白水平开始 下降时，母血PAPP-A水平仍在升高，它是唯一的一种在母血中浓度最高， 羊水中次之，胎血中不含有的妊娠蛋白。在正常妊娠过程中随着妊娠进展，母体PAPP-A水平继续升高到妊娠足月时 达高峰。唐氏综合征胎儿因器官包括胎盘均发育不全，胎盘合体滋养层功 能下降

14、，合成PAPP-AMA。因此，在早孕期低水平的 PAPP-蝠筛查染色 体异常胎儿的较好指标，尤其是唐氏综合征胎儿，检出率可达60%。另外， PAPP-A也可作为判定胎盘功能，预测胎儿高危程度及先兆子痫发展程度的 指标。（2）PAPP-A 是唐氏综合征的标记物：PAPP-A是妊娠早期（14周以前）筛查唐氏综合征的血清指标。唐氏综 合征胎儿母血中PAPP-A呈下降趋势。怀有先天愚型胎儿的孕妇，其血清中（PAPP-A 一般低于 0.25MOMP0.51MOM2.4 游离雌三醇（uE3）由于游离雌三醇（uE3）几乎全部来源于胎儿和胎盘，故可作为胎儿代谢变化的敏感指标。1988年Canick等最先报道受

15、DS 影响的孕妇血清uE3明显降低，提出在孕中期测定 uE3水平是一项有效的 指标。一部分人对uE3测定持肯定态度，认为uE3至少在降低假阳性率方 面有一定作用，特别是在孕中期对18三体的筛查中，uE3比hCG更为有效。 妊娠唐氏综合征胎儿的 孕妇，在孕早期uE3显示阳性，部分18、13三体 平衡易位和性染色体异常的胎儿其 uE3也显示低值。但也有人认为并无多 大意义，uE3是妊娠的特异性标记物，胎儿血清中 uE3的浓度随孕周增加 而升高。其浓度大约为母体血清浓度的 5倍。母体血清中uE3的水平在 妊娠7-9周时开始超过非妊娠水平，然后持续上升，在足月前可以达到高 峰。怀有唐氏儿的母体血清 u

16、E3的水平比正常妊娠平均低29%。唐氏妊 娠羊水中uE3的水平比正常妊娠低50% 。 uE3是孕中期变化最大的指标。2.5 抑制素A （DIA）DIA是抑制素A二聚体的缩写，是孕期妇女卵巢和胎盘分泌的一种糖蛋白类激素。母体血清中DIA在妊娠早期时上升，在第10周以后逐渐下降。DIA在15-25周时的水平稳定。目前认为胎 儿胎盘是使抑制素A在妊娠早期升高的主要来源。抑制素 A在唐氏综合 征妊娠时是正常妊娠的二倍，而且一直升高。2.6 妊娠特异性 ”糖蛋白（SP1）: 1971年被Bohn首次报道，系由合体滋 养层分泌，大约受精后10天即可出现在母血中，随妊娠的进行而上升。可 存在羊水、乳汁和胎血

17、中，在母血中浓度最高。当末次月经不确定时，测 定母血妊娠特异性（31糖蛋白可以确定胎龄和预产期，还可用于双胎的早 期诊断。当自发性流产、IUGR先兆子痫、异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病、 胎死宫内时，SP1较较正常妊娠低。在早孕阶段利用母血SP1可筛查出43%的染色体异常儿，但还未有足够的资料证明它们是有效的指标。唐氏综合征的产前筛查在孕早期（孕7-13周），唐氏综合征胎儿孕妇血清中妊娠相关蛋白（PAPP-A）呈下降趋势，（3 绒毛膜促性腺激素（Free- （3- HCG呈升高趋势。检测孕妇血清中的妊娠相关白（PAPP-A）和（3绒毛膜促性腺激素（Free- B- HCG的浓度，结 合孕妇的年龄、

18、体重、孕周、种族、既往病史等因素进行综合性纠正分析， 得到妊娠唐氏综合征的风险率，检出率约为62%-80%在孕中期（孕1421周），唐氏综合征胎儿孕妇血清中甲胎蛋白（AFP降低，（3- HC例 高。检测孕妇血清中的甲胎蛋白（AFB和B绒毛膜促性腺激素 （F-B-HCG ）的浓度。结合孕妇的年龄、体重、孕周、种族、既往病史 等因素进行综合性纠正分析，得到妊娠唐氏综合征的风险率，检出率约为 67%- 83谁更高。神经管缺陷的产前筛查在孕中期（1421孕周）神经管缺陷畸型（如无脑儿、开放性脊柱裂等）羊水及母体血清中甲胎蛋白AFP显著升高，通过检测母体血清中AFP指标的浓度，结合孕妇的体重、孕周、种族

19、、既往 病史等因素，可筛查出开放性神经管缺陷胎儿。神经管缺陷儿其母体血清 AFP的水平呈强直性升高，一般2.5MOM目前是其它标记物所无法替代 的，检出率可高达85%。提示 由于妊娠时间不同，血中AFP、（3 HCG值呈不同的升降趋势，因 此，不能完全平行比较两次结果，产前诊断专家一般不主张在阳性结果后， 再重复第二次筛查。五、产前筛查系统产前筛查系统由体外诊断试剂、检测仪器和筛查分析软件组成。检测仪器配合体外诊断试剂检测出孕妇血清中标记物（甲胎蛋白、（3 -绒毛膜促性腺激素、妊娠相关血浆蛋白）的量，将检测数据、孕妇信息输入筛查分 析软件中，即可得出唐氏综合征（DS和神经管缺陷（NTD筛查的结

20、果， 也包括一部分18三体综合征筛查评价。我院 筛查实验室所采用的筛查检测系统是目前国际上最先进的免疫 检测技术-时间分辨免疫荧光分析技术。（它产于芬兰 Wallac公司）。此系 统可配套有多种选择的仪器及检测项目，以及相应功能强大的分析软件。这一筛查系统目前已被国际上 70%U上的筛查实验室所选用、认可。时间分辨免疫荧光分析技术（TRFIA）是以三价稀土离子作为示踪物， 标记抗原或抗体、核酸探针和活细胞等为特征的超灵敏度检测技术。它克 服了酶标记物的不稳定、化学发光标记仅能一次发光及一般荧光标记受环 境干扰的难点，使非特异性信号降低到可以忽略的程度，达到了极高的信 噪比，从而大大地超过了放射

21、性同位素所能达到的测定灵敏度，且还具有 储存时间长、无放射性污染、检测重复性好、操作流程短、标准曲线范围 宽、不受样品自然荧光干扰、应用范围十分广泛等优点，成为继放射免疫 分析之后标记物发展的一个新里程碑。实验原理应用双抗体夹心时间分辨免疫荧光分析法，用抗-hAFR抗-F （3 hcg包被反应孔，加入待测血清，再加入标记物（抗-hAFP-Eu、 抗-F（3hCG-EU,其中的hAFP与已包被的抗-hAFP、标记物结合形成抗 -hAFP*hAFP航-hAFP-Eu的复合物。复合物上的Eu被增强液解离到溶液中， 并与增强液中的有效成分形成高荧光强度的螯合物，上机检测读数，此荧 光强度与标准品、待测

22、样本中的 hAFP F（3hcg浓度成正比。专业筛查分析软件，操作简便，扩展性强。产前筛查风险率计算软件通过对多种相关参数的分析处理，最终提供一个简便的风险率结 果，有利于临床医生的分析和判断。年龄；体重；孕周；种族；既往病史（胰岛素依赖性糖尿 病）；血清标记物数据。结果分析：:唐氏综合征（DS风险率截断值（cut-off值）：设定为1: 1501:10300范围内。风险率截断值的确定，（各实验室之间有差异，应结合检出 率和假阳性率综合确定可以基于当地人群统计数据基础上确定）。1: 270唐氏综合征（D0风险率A风险率截断值时，则判断为唐氏儿高风险孕妇（即唐氏综合症筛查结果是阳性），建议进行产

23、前诊断；反之，若风险率风险率截断值时，则判断为唐氏儿低风险孕妇（即唐氏筛查结果是阴性）， 不作进一步检查。神经管缺陷判读：神经管缺陷（NTD中倍数截断值（cut-off值）：产前 筛查神经管缺陷（NTD胎儿时，母体血清标记物甲胎蛋白（AFB中倍数 截断值（cut-off值）应为小于2.5MOM胎儿神经管缺陷（NTD的中倍数 截断值（cut-off值）的确定，应结合检出率和假阳性率综合确定（各实 验室之间有差异，可以基于当地人群统计数据基础上确定）。1: 270神经管缺陷（NTD AFP的中倍数截断值定为0.52.5MOM若AFP中倍 数2.5MOM则判断为神经管缺陷胎儿高风险孕妇 （即神经管缺

24、陷筛查结果 是阳性），建议进行产前诊断；反之，若 AFP中倍数2.5MOM则判断为神 经管缺陷胎儿低风险孕妇（即神经管缺陷筛查结果是阴性），不作进一步 检查。如AFP轻度升高（2.50 MoM）寸重复血清测定有意义。如第二次 AFP 在1.02.0 Mo陀间，提示胎儿可能正常。AFP#高可能包括如下情形：1）神经管缺陷；2）流产、早产、低体重或妊娠子痫等高危妊娠的预兆；3）其他畸形：死胎、囊性水囊瘤、腹壁缺陷、先天性肾病、上消化道梗阻；4）正常变异：孕妇有不可解释的 MSAF鳍高；5）多胎；6）不正确的孕周计算。AFP降低包括如下情形：1）唐氏综合征；2）未妊娠；3）其他畸形：未11 发现的流

25、产和稽留流产；4）正常变异；5）不正确的孕周计算。HCG升高可能包括如下情形：1）死胎；2）早产；3）新生儿死亡；4） 低体重或妊娠子痫5）唐氏综合征。PAPP-嘛低可能包括如下情形：1）唐氏综合征；2）自然流产、异位妊 娠、胎儿生长迟缓、死胎；3）胎儿高危或先兆子痫。基层单位产前筛查采血技术规范1 .原则1 .基层产前筛查采血单位必须是相应的已获省卫生厅批准的产前诊断 机构的挂钩单位，在技术上接受相应的产前诊断机构的指导并为后 者认可。2 .单位采血从事有关产前筛查的医技人员必须是在编，具有一定的专 业知识，必须经过专业培训与考核掌握有关专业知识。3 .采血单位在从事产前筛查的标本采集中，必

26、须严格按照产前筛查采 血工作程序。2 .采血及血清分离工作程序1 .采血前准备：要求空腹，静坐15分钟后再采血。2 .接到产前筛查申请单后，逐项核对医生所填项目是否有误或漏填，是否已签署了知情同意书（只对已签署知情同意书者采血）。3使用一次性采血器，在皮肤常规消毒后，快速采集静脉血 2ml-3ml于 真空含分离胶采血管中，（注：不抗凝，不使用肝素、EDTA等抗凝血 作标本）。124.标本编号，申请单上写上标本编码，米血者签名。5分离血清：25c室温40分钟，血液自然凝固后，2000rpm离心10 分钟，用吸管吸取血清移入统一的1.5ml eppendorf管中，管壁写上采血 单位编码、孕妇姓名

27、、编号。6 .血清标本不能有溶血、脂血和纤维蛋白凝块出现，不符标准血样一 律退回。7 .标本贮存：将血清标本置于冰箱的冷冻层 -20C以下冰冻保存。8 .标本运输：标本在送检过程中，应放置在手提冷藏箱或冰壶中转运。3 .采血单位有关工作人员必须掌握的知识点1 .产前筛查的基本概念；2 .产前筛查的对象与须直接进行产前诊断的几类高危孕妇；3 .产前筛查的采血时间；4 . B超孕周的测定；5 .高风险与低风险的临床意义。4 .标本的编号规则：标本编号为采血单位代码，（拼音的第一个字母）、采血点编号、年、 月、日、标本接纳序号，采血点编号选 1位数，年、月、日选2位数，序 号2位数，如新浦区妇保所为

28、第 2采血点2004年4月6日第5个采血标 本即编号为XP205080808。在试管上可以按以下方式书写：第一行为采血单位；第二行为当日采 血序号；第三行为采血日期。如XP21305080808随着科学的发展，现代高新科学技术不断应用于检验医学，这极大促 进了检验医学的快速发展，而且检验医学知识交叉的程度越来越广，知识 更新的速度越来越快，检验与临床的联系越来越密不可分，同时医疗制度 的改革，患者自我保护意识的增强，又使检验医学发展面临严峻的考验， 全程控制检验质量是提高检验结果准确性的根本措施。其质量管理为分析 前、分析中、分析后三阶段，分析前：申请单填写、患者准备、标本采集、 标本的处理、运送、储存等诸方面。分析中：实验仪器定期校正、实验前 校对试剂批号、效期，标本编号、姓名；每次实验均插入定值质控；按试 剂合规定实验步骤操作等；分析后：根据实验记录的实验操作温度、湿度、 仪器运作状况，标本实验结果、质控结果等分析签发报告单。我们筛查结果的报告：1应以书面形式送交孕妇2结