医疗机构执业许可证有效期延续申请书Z

1、附件1延续医疗机构执业许可证有效期申请卫生和计划生育（委员会）局：你（委员会）局于 年 月 日发给的医疗机构执业许可证有效期至 年 _月 日，现申请有效期延续。申请人（单位）附件2医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位： （盖章）申请时间：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制医疗机构名称许可证后效期至年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资合作 其他（）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（）主管单位名称：经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（）服务对象社会内部境外人员社会+

2、境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：口男 女主要负责人姓名：性别：口男 女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积M 2建筑面积M 2其中业务用房面积M2资金总计力兀固定资金万兀流动资金方兀注册资金方兀服务方式口门诊 口急诊 口住院家庭病床口巡诊 口其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目:人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医 医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师中

3、药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西约 人员主任西约师副主任西约师主管四约师西约剂师西菊剂土检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士其中：营养士其他中医其他初级 卫技人员其中：中医学徒一技之长研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教人员情况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师

4、西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药土主行西约师副主任西约师主管西约师西约师西约土主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术贝财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员其它人员高级职称中级职称无职称工人：康复治疗人员：乡村医生：村卫生员：医疗机构执业期间业务开展情况申请有效期延续的内容医疗机构名称：地址：所有制形式：医疗机构类别：床位（牙椅）：诊疗科目：经营性质：服务对象：投资总额：有效期延续至：年 月上一年度业务工作概况门诊治急诊诊疗入院出院平均开实际占用实除开放K疗

5、人次人次人次人次放床位数总床日数总床日数务县 甲出院者 占用总 床日数床位周转 次数出院者 平均住 院日床位使用 率（%）家庭病床（张）出诊人次收入国家拨款业务收 入业务补助专项 补助集资捐款贷 款其它来源（万元）经常性 拨款Gm门诊收入分类药品费检查费手术费费诊疗 费其他（万元）住院收入 分类（万药品费检查费手术费床位 费诊疗 费其他元）人员开支消耗 品购 置支出（万元）基本工资奖金补贴离退休 人员经 费药品 购置设备 购置维 修人型 仪器 折旧其他平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理口药品管埋口营养膳食管埋口科研项目管理后勤管理口财务管理口人事管理口其他审查、主管领导意见、局长核批签字:主管领导意见签字：年 月日局长审批签字：年 月日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况