新版药品不良反应事件报告表

1、附表1药品不良反应/事件报告表首次报告：V 报告类型：新的口跟踪报告口严重口 一般V报告单位类别：医疗机构V编码：经营企业口生产个人口 其他口患者姓名：王彦性别：男女V慢性胆囊岀生日期：12日 或年龄：1943 年 2民族：汉体重（kg）： 56联系方式关重要信息：吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史匚过敏史V其他口约 品批准文号商品名称通用名称 （含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀 疑 药 品H20080329加罗宁注射用盐酸乌 拉地尔扬子江药业集团有限 公司160302415毫克，静脉推注2016 年 10 月

2、 28日8时35分辅助麻醉并 用 药 品不良反应/事件名称：呼吸抑制不良反应/事件发生时间：2016年10月28日8时55分无口不详V 无口不详V医院名称：大安市第四医院 病历号/门诊号：20162069既往药品不良反应/事件：有口 家族药品不良反应/事件：有口原患疾病：胆囊结石 炎不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于8时35分手术开始后出现血压增高，心率增快，查体：血压155/98毫米汞柱，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。考虑麻醉偏浅，故立即给予地佐辛 5毫克 静脉推注，以辅助麻醉，患者于8:55时手术结束后出现呼吸抑制，表浅，心电监护示呼吸不规

3、则，约每分钟10次,立即给予新斯的明0.5毫克静推，10分钟后症状略缓解，又给予氟马西尼0.3毫克，静推，10分钟后呼吸恢复正常。不良反应/事件的结果：痊愈V死亡口好转口未好转口直接死因：不详口有后遗症口 表现：死亡时间：年 月 日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次岀现同样反应/事件?是V 否口 是口 否口不明口不明口未停药或未减量口 未再使用口对原患疾病的影响： 不明显V 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 导致死亡口关联性评价报告人评价：肯定V很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:报告单位评价：肯定V很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签

4、名:联系电话：6191633职业：医生V药师口 护士口 其他口报告人信息电子邮箱:签名：温莉报告单位信息单位名称：第四人民医院联系人：温莉电话：6191633报告日期： 2016年10月31日生产企业请填写信息来源经营企业口个人口文献报道口上市后研究口其他口17备注严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应:1）导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不

5、良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。报告时限新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。其他说明怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。报告的处理所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度

6、，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化，最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识屜、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟

7、知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员