毒蛇咬伤的诊断和治疗

1、毒蛇咬伤的诊断和治疗流行病学 我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五 蛇咬伤者往往病情重、变化快，如治疗不及时，致残、致死率高 这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散 步、军训时易被毒蛇咬伤 毒蛇作为宠物饲养 我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害剧大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人死亡 毒蛇一般头大颈细，头部呈三角形，尾短而突然变细，花纹色彩鲜艳 毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕蛇毒的作用机制血液毒主要由溶蛋白酶和磷脂组成，具有强烈的溶组织、溶血或

2、抗凝作用，前者损伤心肌，导致循环系统障碍的一系列临床表现，后者引起凝血功能障碍，导致出血、DIC神经肌肉接头阻滞而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，伤处发麻，、眼险下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等，最后可导致呼吸循环衰竭兼有神经毒和血循毒的作用，对神经和血液循环的作用各有偏重 神经毒神经毒血液毒血液毒 混合毒混合毒 蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类 ，进入组织、淋巴和血流，可引起，进入组织、淋巴和血流，可引起严重的全身中毒严重的全身中毒临床表现局部症状： 局部剧痛、红肿，并迅速向肢体上端蔓延 伤口出血、局部变黑 皮下出血，淤斑 局部淋巴结肿痛全身症状：

3、 头晕、胸闷、恶心、视物模糊、全身不适等症状 呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪 急性循环衰竭，心肌损害 急性肾功能衰竭，横纹肌严重破坏、大量肌红蛋白释放 凝血功能障碍 肝脏损害国际蛇伤诊断标准，国际蛇伤诊断标准，2006年年11月马来西亚第三届国际蛇伤会议月马来西亚第三届国际蛇伤会议临床分型临床分型被毒蛇咬了怎么办？ 首先判断是否为毒蛇咬伤。通常伤口上有两个较大和较深的牙痕，即可判断为毒蛇所咬 在近心端及时绑扎阻滞毒素扩散，找一根带子在伤口的向心一侧绑上，务必注意15分钟放松2-3分钟 用清水、冷开水加盐或肥皂水冲洗伤口，以牙痕为中心可用小刀把伤口切开成十字形切口至皮下，然后用双手由伤肢近心端向远端、由伤

4、口4周向伤口中心挤压1520 min，以促使毒液排出；此外，还可用吸奶器或拨火罐的方法吸出毒液 迅速送医院注射抗蛇毒血清，途中千万不能奔跑监测项目 生命征：呼吸，循环，意识状态 心肌酶：与病情正相关，了解心肌损害程度 肝肾功能 电解质 尿常规 凝血功能，血常规 血气分析临床诊断 毒蛇咬伤史，毒蛇种类，局部伤口 病情的分型：轻型，重型，危重型治疗方法清创排毒清创排毒1抗毒治疗抗毒治疗2预防破伤风预防破伤风3综合治疗综合治疗4局部伤口处理 应用过氧化氢，生理盐水，肥皂水或1：5000高锰酸钾溶液反复冲洗 以牙痕为中心行“+”字切口，长2-3cm深达皮下，但不伤及筋膜，使血液及淋巴液外流排毒 伤口深

5、有污染或伤口组织有坏死者，应及时切开清创 同时从伤口周围向伤口处轻轻挤压，拔罐治疗仪抽吸疗法，以便蛇毒排出 伤口有效处理10-20min后可去除绑带抗蛇毒治疗 我国各地针对当地毒蛇研制的中药制剂：南通蛇药（季德胜蛇药），上海蛇药，广东蛇药，广西蛇药，湛江蛇药 应用75乙醇溶解季德胜蛇药成糊状涂在伤口周围肿胀处每天1次 同时口服季德胜蛇药首次20片，以后每6 h 1次每次10片中毒症状严重者可加大剂量至每次2040片或增加服用次数直至中毒症状减轻、局部消肿时停药抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 采用同种特异的抗蛇毒血清直接中和游离蛇毒抗原，使其失去对人体细胞的破坏作用，但如果蛇

6、毒已和组织器官结合，抗蛇毒血清对其无中和作用 只能中和体内游离蛇毒，对其引起的器官损害无效 根据毒蛇种类选用相应的抗蛇毒血清 越早给药，效果越好，一般应在毒蛇咬伤后6-8小时内应用 加速蛇毒的排泄，给予大量补液并利尿，以促进蛇毒的排泄，减轻中毒症状 肾上腺皮质激素，有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症，可以提高机体的应激反应，能抑制和减轻组织变态反应和坏死，减轻伤口局部反应和全身中毒症状，对减轻肢体水肿作用明显 采用冲击剂量及短疗程。地塞米松每天40-100mg或甲基强的松龙每天10001500mg分次静滴，一般l2天停药综合治疗 早期应选用有效抗生素，防治伤口并发感染 24h内应用破伤风抗毒素

7、预防：伤口易形成厌氧环境 继发凝血功能障碍者，补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀 局部肿胀明显，合并骨筋膜综合症患者给予切开引流等外科对症治疗 气管插管机械通气：呼吸衰竭血液灌流与CRRT治疗 清除蛇毒毒素 有效清除循环中的细胞因子和炎症介质 更好地维持水、电解质和酸碱平衡，并保持血流动力学的稳定性 重症患者，传统治疗方法无效，出现多个脏器功能衰竭 血液透析组：55例重症毒蛇咬伤伴ARF患者 血液灌流联合血液透析组：60例重症毒蛇咬伤伴ARF患者 血液灌流联合血液透析治疗重症毒蛇咬伤伴ARF患者疗效好病例介绍 患者，女，41岁 因毒蛇咬伤39 h，昏迷、呼吸困难、无尿12 h人院 患者于39 h前左足被

8、毒蛇咬伤后出现局部肿胀、疼痛、麻木、恶心、呕吐、胸闷等不适，在当地医院予中草药外敷，无好转，病情逐渐加重。12 h前，感胸闷、气促、呼吸困难加重，并解酱油样尿，尿量逐渐减少至无尿，随之昏迷，遂转我院病例介绍 BP 80/40 mmHg，R 36 次分，P 153 次分，SpO2 78 浅昏迷，巩膜轻度黄染，大汗淋漓，四肢凉，呼吸急促，双上肺可闻及粗湿罗音，HR 153次分，心音低钝，呈奔马律 左下肢高度肿胀，左足伤口可见脓性渗液，皮肤发红，皮温高 血常规WBC 396109L，N 096，Hb 85L，PLT 86 x 109L U-R BID + 血气分析示 pH 7.17，PaO2 53

9、mmHg，PaC02 67 mmHg，BE-9.8 凝血功能正常 心肌酶谱示CK 2355 UL，CK-MB 1987 UL，LDH 1324UL 肝肾功能示 TBIL 63.5 mmol L，ALT 389 UL，AST 214 UL，BUN 36.7 mmolL，Cr 1365molL K+ 6.4 mmolL病例介绍 诊断为毒蛇咬伤(危重型)，急性肾衰竭,高钾血症，呼吸衰竭，休克 人院后立即行伤口清创引流，蛇药，抗蛇毒血清，抗感染，肾上腺糖皮质激素，扩容，抗休克，气管插管机械通气等综合治疗，行血液灌流后连续性血液净化治疗(CBP) 。行CBP l2h后，患者休克明显改善，神志转清。复查血

10、气分析、电解质基本正常，呼吸功能恢复脱机拔管，第2天再行CBP，患者尿量逐渐增加300-400 ml/d，之后改做血液透析，1月后各项指标正常出院蛇毒的作用机制血液毒主要由溶蛋白酶和磷脂组成，具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，前者损伤心肌，导致循环系统障碍的一系列临床表现，后者引起凝血功能障碍，导致出血、DIC神经肌肉接头阻滞而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，伤处发麻，、眼险下垂、语言不清、肢体软瘫、吞咽和呼吸困难等，最后可导致呼吸循环衰竭兼有神经毒和血循毒的作用，对神经和血液循环的作用各有偏重 神经毒神经毒血液毒血液毒 混合毒混合毒 蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类蛇毒含有毒性蛋白质、多肽和酶类 ，进入组织、淋巴和血流，可引起，进入组织、淋巴和血流，可引起严重的全身中毒严重的全身中毒临床分型监测项目 生命征：呼吸，循环，意识状态 心肌酶：与病情正相关，了解心肌损害程度 肝肾功能 电解质 尿常规 凝血功能，血常规