室距离缺损归并动脉导管未闭术中发觉主动脉弓离断2例报告

1、室距离缺损归并动脉导管未闭术中觉察主动 脉弓离断2例报告【关键词】室距离缺损合1病例资料病例1：患儿,男,4月龄,体重.因"觉察心脏杂音3个月 入院.无缺氧发作、紫绢晕厥史.曾患“肺炎,无“心衰病史.心 脏彩色B超检查示：室距离缺损VSD崎下型动脉导管未闭PDA降 主动脉显示不清.查体:BP:左上肢 75/40mmHg右上肢 80/40mmHg左下肢 90/42mmHg右下肢88/50mmHg心率135bpm 律齐,A2医治,术中 觉察下腔引流管无回血,切开肺动脉,见 PDAM径约,通过PDAM进 入降主动脉,但类型不清,讨论后决定待诊断进一步明确后,再行手 术矫治.术后离开呼吸机困

2、难,反复显现呼吸道感染,抗感染医治后 减缓.经讨论决定冒险行根治术,以解决肺血过量的情形,方有望脱 机.术后2个月患者在体外循环下二次手术.解剖出升主动脉右 房及主肺及左右肺动脉,左右肺动脉临时阻断,与升主动脉及主肺动 脉别离插动脉灌注管,成立体外循环.上下腔静脉套带.降温,阻断 升主动脉,并于主动脉根部灌注含血停跳液. 心脏停跳中意,心脏空、 心肌软,ECG呈直线.通过动脉导管对下半身进行灌注,解剖出主动 脉弓及降主动脉起始部.翻开右房,经房距离放左心引流,显露 VSD 持续缝合修补室缺.无名、颈总及左锁骨下动脉别离临时阻断,鼻咽 温降至20c时,停循环,拔出主肺动脉插管,切断 PDA肺动脉

3、断端 以5/0Prolene持续缝合.切除PDAS织,将降主动脉上提至主动脉弓 部,于主动脉弓内侧切开约 2cni降主动脉起始部与该切口行端侧吻 合,用6/0Prolene持续缝合.排气恢复循环,慢慢复温.缝闭房距离 切开处.开放开主动脉阻断钳,心脏自动复跳为窦性心律.给呼吸, 慢慢离开体外循环.阻断88分,总转流148分.术后给予强心、扩管、NC®入,抗感染、营养支持、呼吸机 辅助等医治,患者循环系统慢慢稳固,仍不能离开呼吸机.考虑患者 利用正压呼吸机辅助3个月,离开呼吸机困难,归并右下肺肺叶不张. 右边膈肌麻痹,活动异样,右边胸腔容积减少.决定第 3次手术,行 右边膈肌折叠手术.

4、术后第1天顺利脱机拔管,呼吸平稳,血气正常, 维持1周后,肺部感染慢慢加重,呼衰,再次气管插管,各类抗生素 医治成效欠佳,归并二重感染.最后死于感染,多器官衰竭.病例2:患者,女,12岁.觉察心脏杂音12年入院.5岁前 易患伤风,无缺氧发作、紫绢、晕厥史.心脏彩色B超检查示：先本性 心脏病、室距离缺损崎下型、动脉导管未闭、重度肺动脉高压.查 体：CP124bpm BP左上肢 120/60mmHg 右上肢 110/64mmHg 左下肢 120/62mmHg右下肢120/60mmHg 口唇及肢端末见紫绢,无杵状指趾.心界扩大,未触及震颤,心率124bpm律齐,A2=P2胸骨左 缘第34肋间可闻3/

5、6级收缩期杂音,心前区普遍传导,足背动脉搏 动可扪及.诊断：先本性心脏病室距离缺损双向分流动脉导管未闭, 重度肺动脉高压.心脏扩大窦性心律心功能II级.术中觉察主动脉发育差,主动脉：肺动脉=1:4.肺动脉压力中 度以上增高.VS防膜周型,直径.常规成立体外循环,切开肺动脉, 4/0Prolene缝闭PDAff 口后,觉察股动脉压明显下降,下腔静脉引流 差,撤除PDA1线,以6解子通过PD琳入降主动脉,近端呈盲端, 判定为主动脉弓中断A型,降温,临时停循环,通过PDAB入另一 根动脉灌注管,上下身同时灌注,继续降温至肛温20c停循环,切断PDA市动脉侧以5/0Prolene持续缝合,游离降主动脉

6、及主动脉弓,切 除PDAIS织,用5/0Prolene将5cm长12#Gore-Tex血管与降主动脉近 心端行端侧吻合,升主动脉侧切口,再用5/0Prolene将该血管近端与 升主动脉切口行端侧吻合,完成弓中断矫治,慢慢恢复循环,阻断升 主动脉,并于主动脉根部灌注含血停跳液.心脏停跳中意,持续加中 断缝合修补VSD切开房距离用4/0Prolene将二尖瓣后瓣环褥式缝合 1针,打水实验返流大体消失.关闭房距离.开放升主动脉阻断钳,心脏除颤后复跳为窦性心律.慢慢离开体外循环,常规关胸.阻断 38分,总转流351分.术后予以降低肺动脉压、脑爱惜、操纵血压、强心、抗感染、 营养支持,术后第4天顺利拔除

7、气管插管,术后20d康复出院.2讨论主动脉弓中断在先本性心脏病中占1%- 4%大多数病例归并 VSD及PDA称之为“先天三联 congenital trial ,与拇指畸形并 存成为“Halt-Oram综合征.Celoria将其分为3型,A型,占55% 主动脉中断处在左锁骨下动脉起始部的远端 旧型,占40%中断处在 左锁骨下与左颈总动脉之间；C型,占5%中断处在无名动脉与左颈总 动脉之间1.此2例病例均为术前漏诊,分析缘故要紧有：1 患者的临床表现不典型,既无不同性紫绢,又无上下肢血压的明显不 同,且无“Halt-Oram综合征表现.2心脏超声显示降主动脉的切 面少,有时难以确诊.3主动脉弓离

8、断一样临床病症严峻,约 80% 的新生儿于1个月内死于心力衰竭,能存活到 1岁者不到10%此2 例病人有1例12岁,实属罕有.手术体会总结：1 VSD归并PDA的病例,必然要警戒主动脉弓离断的可能,术中必然要有上下肢的动脉血压监测对照,以便处 置PDA后能够及时觉察问题.如误扎缩窄的降主动脉或有弓离断的情 形.2术中探查十分必要,觉察主动脉异样细小,笔者的体会是要 高度警戒弓离断,此2例病人均有此特点.3术中遭遇弓离断的问 题,应马上依照情形判定类别,力争行根治手术,其为最理想的术式2,但关于婴幼儿,如不能及时确信类别,可先行姑息手术,如 Banding术,以减少肺血流,利于术后恢复.不然,畸形未矫正,肺 血较多,术后极易低心排,顽固性肺部感染,给下一步的医治带来困 难.4术中意外觉察弓离断时,能够行手术根治,应马上降温,从 头成立分身灌注的体外循环,较简单的方式是同时肺动脉插管灌注, 手术方式应依照具体情形定,但多不该保存 PDAffi织B型除外,应 注意充分游离出各大动脉的解剖关系, 以减少吻合张力 2,明确 诊断.5减低手术风险的最好方式是术前诊断明确