核技术利用单位自查表资料

1、精品资料核技术利用单位自查表核技术利用单位自查表一、单位基本情况1单位基本信息单位名称：山东润和热工设备有限公司法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：省 市 区（市、县）镇（乡）及街 号邮政编码：联系人：电话：传真: E-ma i 1辐射安全许可证号： 发证机关：发证日期：年 月日有效期至年 月日许可证类和范围：2辐射安全与防护辐射安全与防护管理机构名称： 负责人：学历：专业：电话：辐射工作人员数量：人（其中取得相应级别培训合格证人数：一人在有效期内 人）（其中：个人剂量监测人数： 人）3放射源及射线装置在用放射源：总数一枚，其中I类 枚，H类 枚，山类枚，IV类一枚，V类 枚。废旧放射源：

2、IH类及以上 枚，处理计划及资金落实情况：IV类及以下 枚，未知活度枚，处理计划及资金落实情况：非密封放射性同位素使用场所：级别： 使用核素名称：在用射线装置：总数 台，其中I类 台，H类一台，山类台。4管理系统应用情况辐射工作单位信息是否录入管理系统：,信息是否准确、完整:单位盖章或负责人签字： 填写日期：年 月曰二、辐射安全防护设施运行情况自查表1、放射源应用单位序号自查项目有/无运行状态（正 常/不正常）备注1A场所设施放射源编码与源对应2使用场所警戒警戒区3场所电离辐射警示标志4防盗设施5B监测设备便携式辐射监测仪器仪表6个人剂量计（个）7个人剂量报警仪（个）8C应急物资个人防护用品9

3、应急处理工具10警示标示和标识线11灭火器材12应急放射源屏蔽材料或容器2、非密圭寸放射源同位素使用单位序号自查项目有/无运行状态（正常 /不正 常）备注1A场所设施场所布局是否合理及有无相 应措施/标识2场所门外电离辐射警示标志3独立的通风设施4治疗病房病人之间防护5注射或口服取药用屏蔽6易去污的工作台面和防污染覆盖 材料7病人专用卫生间8放射性同位素暂存库或设施9放射性固体废物收集容器和放射 性标识10安全保卫设施11B监测设备便携式辐射监测仪（污染水平 等）12个人剂量计13个人剂量报警仪14C放射性废物和 废液放射性下水系统及标识15放射性固体废物暂存间16废物暂存间屏敝措施17废物暂

4、存间通风系统18D防护器材个人防护用品19放射性表面去污用品和试剂20灭火器材3、射线装置使用单位序号自查项目有/无运行状态（正 常/不正常）备注1A场所设施防止非工作人员操作的锁定开关2门机联锁系统3治疗室电视监控设施或观察窗4对讲装置5防护门6通风措施7治疗室内紧急停机按钮8控制台上紧急停机按钮9出口处紧急停机开门按钮10入口处电离转向警示标志11入口处机器工作状态显示12火灾报警仪13灭火器材14B监测设备便携式辐射监测仪器仪15个人剂量计（个）16个人剂量报警仪（个）三、管理制度自查表序号自查项目成文制度（有/无）执行情况 （正常/ 不正常）备注1A综合辐射安全管理规定2操作规程3设备

5、维护维修管理制度（包 括机构人员、维护维修内容 与频度等）4保安管理制度5设备管理制度（使用、转 让、返回或送贮）6B监测监测方案7监测仪表使用与检验管理制 度8C人员辐射工作人员个人剂量管理 制度9辐射工作人员培训1/再培训 管理制度10D应急辐射事故应急预案四、法规执行情况序号自查内容检查结果有/ 是无/ 否备注1许可证1. 1持证单位的名称、地址、法定代表人是否进行过变 更如有：变更后是否办理许可证变更手续1. 2持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者范 围如有：是否按原申请程序重新申领许可证1. 3持证单位是否有新建、改建、扩建生产、使用设施 或者场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证1.4许可证是否在有效期内如超出：是否办理许可证延续申请2建设项目环境影响评价审批2. 1是否有新建、改建、扩建使用设施或者场所如有：是否通过环境影响评价审批3建设项目竣工环境保护验收3. 1是否通过竣工环境保护验收审批如无：是否有竣工环境保护验收监测报告4监测4. 1工作区域和环境辐射水平测量档案4.2个人剂量监测记录5台帐5. 1是否有设备台帐如有：台帐是否齐全6辐射安全设施管理6. 1安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项 目、检查方法、检查结果、处理情况、检查 时间、 检杳人员）7事故与事件7. 1是否有辐射事故