肾输尿管结石病历模板

1、肾输尿管结石病历模板作者：日期:姓名:*性别：男年 龄:6 1岁民族:汉族住址：* *婚姻：出生日期：1 956. 0 5证件号码：* * * *工作单位：暂无职业:-详细地址:*联系电话：一联系人:* * * *关 系：本人入院日期:2 0 1 7-5-2病历完成日期:2017-5-2病史申诉者:本人可靠程度：可靠过敏史（一）入 院记 录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受 ，误以为是腰肌劳损，自己 贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查

2、诊以“输尿管结石”病收入 我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼 ，并向会阴部放射，伴有恶心、小便 频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。 体重无明显减轻。即往史：患者平素身体健康。否认有“结核，伤寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及 献血史；无药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否认有家族遗传性 疾病病史。体格检查T 37.0 C P 64 次/分 R 1 8 次/分 B P 1 30/80mmHg发育正常，营养

3、良好，卷曲体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染 ，未触及月中大淋巴结。 头颅五官正常无畸形，眼睑无浮月中，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无 畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔 无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫荆，咽部无充血，扁桃体无月中 大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及月中大。胸廓对称无畸形，无肋间隙 增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音 及实变。两肺呼吸音消，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心 率64次/分，心音有力，节

4、律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲 张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+ ），肝脾肋缘未及，肠鸣音 正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引 出。专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及 明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅助检查血常规：RBC 3.9 6 X 1 0 12/L WBC 6.8 乂 0 09/L Hb 123 g /L P L T: 1 83X 1 0 9/L。尿 常规：WBC（+）;RBC仆）腹部彩超示：1 .肝内稍高

5、回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。心电 图示：心电轴正常。初步诊断：1 .输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-0 5 - 0 21 1:00患者夫*,男 6 1岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。患者于一周前 无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受,误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七 片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解， 量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差

6、，饮食一般，小便频数，大便正常。体重无明显减轻。查：T 37.0 C P 64次/分 R 18次/分BP 130/80mmHg发育正常，营养良好,卷曲体位，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及月中大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮月中，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无 压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无 压痛。唇无苍白、紫荆，咽部无充血，扁桃体无月中大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中， 甲状腺未触及月中大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊 语颤正常，无胸

7、膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音消，未闻及干湿性罗音 及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听 诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 右肾区叩击痛阳性(+ )，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢 无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腹软，右下腹压痛无反跳痛， 无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性(+), 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。辅 助 检 查：血常规：RB C 3.96X1012/L WBC 6 .8

8、X109/L H b 123g/L PLT:183X 1 0 9/L。尿常规：WBC(+ )；RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双 肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：心电轴正常。初步诊断：1 .输尿管结石2 .肾结石。 诊断依据：1.根据主诉及现病史；2.右侧小腹绞疼，放射至同侧会阴伴尿频；2.尿常规：W BC (+);RBC(+); 3.根据B超显示。鉴别诊断：诊断明确，勿需鉴别。诊疗计划：1.患者 入院后完善各项相关检查；2 .积极给于抗炎，止痛、解痉治疗；3.中成药活血化瘀，利尿通 淋排石；4 .支持及对症疗法。医师： 2017- 0 5 -0 38:0 0今日查房，患者自诉

9、腰部胀痛下腹疼痛存在。查体：体温正常，神志清，精神一般，生 命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。 余无不适。继续抗炎治疗。医师：201 7 -05-58:00今日查房，患者自诉腰部胀痛不适，下腹疼痛缓解。查体：体温正常，神志清，精神一般， 生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较 多。余无不适。医嘱：山良若碱针剂，继续抗炎治疗。医师：2017-05- 88:0 0今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。查体：体温正常，神志清，精神一 股，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一

10、般，大便正常，小便次 数较多。余无不适。继续抗炎治疗。医师：20 1 7 - 0 5 - 11 0 9:30今日查房，患者诉腰痛，下腹疼痛症状消失，伴随症状亦消失。小腹未再有胀痛感。查体： 体温正常，神志清，精神尚佳，生命体征平稳，心肺功能无异常，肝脾肋下未触及，腹软无压 痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢复顺利，办理出院手续。医师：出院记录姓名：* *入院日期：20 1 7-0502性别：男出院日期:2 0 17- 05-11年龄:61岁住院天数：9天入院情况：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受 ，误以为是腰肌劳损，自 己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，(放射至同侧 会阴部)腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入 我科。患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便 频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正 常。体重无明显减轻。血常规： RBC 3. 96X10 12/ L WBC6.8X10 9/L Hb 123g/L PLT:183X 1 0九。尿常规:WBC (+);RBC (+)腹部彩超示：1 .肝内稍高回声；2.双肾小 结石并右肾轻度积水。心电图示