冠心病及高危者诊断评价重点

1、 胸痛的诊断 稳定性心绞痛心绞痛发作13月而无明显变化 稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 稳定性心绞痛 稳定性心绞痛n 典型的心绞痛症状和下述一项n 发作时ECG动态改变n 负荷试验阳性和心绞痛发作n 冠脉造影 急性冠脉综合症急性冠脉综合症无ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛NQMIQ波MI 急性冠脉综合症UA临床分型l 初发劳力型心绞痛：2个月内新发l恶化劳力型心绞痛：病情加重，CCS分级加重1级 或至少达到级l静息心

2、绞痛：休息时发作，1个月内l梗死后心绞痛：AMI发病24h后至1个月内l变异型心绞痛：休息时发作，发作时ST段暂时抬高 急性冠脉综合症UA危险度分层（ACC/AHA）心绞痛类型发作时ST下降幅度 持续 时间TnT或TnI低危初发，恶化 1mm1mm1mm20min升高 急性冠脉综合症AMI诊断标准（至少具备2条）l 缺血性胸痛的临床病史l 心电图的动态演变l 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 冠心病辅助检查n 心电图n 胸部x线检查n 超声心动图n 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等n 其他：运动超声心动图、运动核素显像等无创检查 冠心病辅助检查n 冠状动脉造影n 血管内超声波检查n

3、冠脉内压力导丝有创检查 无创检查l 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变l 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作l 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛l 胸痛失ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性心电图 无创检查l 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 l 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大胸部X线检查 无创检查l 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） l 心肌缺血时超

4、声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚超声心动图 无创检查l 男性患者较女性患者冠心病诊断意义更明确l 已有心电图改变者不宜行活动平板检查l 阳性诊断标准 负荷试验活动平板J点后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm 无创检查l 负荷（运动或药物）影像试验有诊断意义l 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示先前有 心肌梗死 负荷试验核素心肌显像 有创检查l 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心

5、病的患者l 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度l 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性l 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 冠状动脉造影冠心病解剖“金指标” 冠心病诊断评价冠 心 病 诊 断 处 理 流 程 ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECG 10分钟ST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗作常规血液检查： 全血细胞计数 血脂 电解质ST段抬高开始再灌注治疗出院嚼服阿司匹林300mg测基础血清心肌标记物评价溶栓的禁忌症目标：30min内开始溶栓 60min行急诊PTCA检测血

6、清心肌 标志物作超声心动图 无 观察8至 12小时 稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 稳定性心绞痛部位：胸骨后，伴向颈、肩、上肢、下颌等放射 性质：不适感压榨、烧灼、紧缩、窒息等 持续时间：典型35分钟，通常30分钟 诱发方式：体力活动、情绪应激、饱餐、吸烟等 缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油 ECG高度怀疑缺血（ST段下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECG 10分钟ST段抬高或新发BBB正常或非特征性ECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血/梗塞证据 开始再灌注治疗作常规血液检查： 全血细胞计数 血脂 电解质