合伙企业登记（备案）申请书

1、合伙企业登记（备案）申请书 合伙企业登记（备案）申请书 基本信息( ( 必填项) ) 名 称 统一.信用代码（设立登记不填写） 主要经营 场 所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 _ 联系电话 邮政编码 设立（仅限 设立登记填写 ） 执行事务 合 伙 人 姓名或名称 国 别 （地 区） 委派代表姓名 （仅限执行事务合伙人为法人或其他组织的填写） 合伙企业 类 型 内 资 普通合伙 特殊的普通合伙 有限合伙 外商投资 出 资 额 认缴 万元，其中：实缴 万元（币种 ：人民币 其他 ） 经营范围 （根据国民经济行

2、业分类、有关规定和企业章程（协议）填写） (申请人须根据企业自身情况填写企业登记政府部门共享信息表。) 注：1、本申请书适用合伙企业、外商投资合伙企业申请设立、变更、备案。 2、申请书应当使用a4纸。依本表打印生成的，使用黑色墨水钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。 合伙期限 长期 年 合伙人数 人 其中，有限合伙人数 （仅有限合伙填写） 人 申领执照 申领纸质执照 其中：副本 个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选） 变更（仅限 变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项 ） 变更事项 原登记内容 变更后登记内容 注：变更事项包括名称、主要经营场所、执行事

3、务合伙人、经营范围、合伙企业类型、合伙人姓名或者名称及住所、国家（地区）及住所、承担责任方式、认缴或者实际缴付的出资数额、缴付期限、出资方式、评估方式、合伙期限、法人或者其他组织的执行事务合伙人委派代表，新合伙人入伙、退伙。 备案（仅限 备案登记填写 ） 清 算 人 成 员 清算负责 人 联系电话 其 他 合伙协议或补充合伙协议 联络员 外国投资者法律文件送达接受人 指定代表/ / 委托代理人（必填项） 委托权限 1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 2、同意不同意修改企业自备文件的错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取营业执照和有关文书。 固定电话

4、 移动电话 （指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处） 指定代表/委托代理人签字： 年 月 日 申请人承诺 （ 必填项 ） 本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效，并承担相应的法律责任。 全体合伙人签字（仅限合伙企业设立登记）： 执行事务合伙人或委派代表签字（仅限变更登记、清算人备案以外的备案）： 清算人签字（仅限清算人备案）： 企业盖章 年 月 日 附表 1 执行事务合伙人（委派代表）信息 姓名/名称 固定电话 电子邮箱 移动电话 身份（资格）证明类型 身份（资格）证明号码 法人或其他组织委派代表的委托书 我单位作为合伙企业 的执行事务合伙人，现委托 代 表我单位执行

5、合伙事务。 委托单位法定代表人（负责人）签字： 委托单位盖章 年 月 日 （身份证件复、影印件粘贴处） 拟任执行事务合伙人（或委派代表）签字： 年 月 日 附表 2 全体合伙人委托执行事务合伙人的委托书 注：自然人由本人签字，法人和其他组织由其法定代表人或负责人签字并加盖公章；横线部分根据实际填写自然人姓名、法人或其他组织的名称。 名 称 统一.信用代码 （设立登记不填写） 委托事项 经全体合伙人协商一致，同意委托 为执行事务合伙人。 全体合伙人签字： 年 月 日 附表 3 全体合伙人名录及出资情况 单位：万元（币种：人民币 其他_） 注："承担责任方式'根据合伙协议约定填写

6、"无限责任'或者"特殊的普通合伙人责任'或者"有限责任'。"评估方式'栏，以货币出资的，填写"无'；以非货币财产出资的，以实物、知识产权、土地使用权或其他财产权利出资的，填写"全体合伙人评估或机构评估'；以劳务出资的，填写"全体合伙人评估'。 "缴付期限'填写合伙协议约定的缴付期限。 合伙人名称 或 姓 名 国别 （地区） 住 所 证件类型 及 号 码 承担责任 方 式 出资方式 评估方式 认缴出资额 实缴出资额 缴付期限 附表 4 联络员信息 姓 名

7、 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复、影印件粘贴处） 注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息公示系统依法向.公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定。 2、联络员信息未变更的不需重填。 附表 5 承 诺 书 _（登记机关名称）： （企业名称）郑重承诺：登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关

8、审批前不从事相关经营活动。 如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。 签字： 年 月 日 注：1、承诺书只在企业设立和经营范围变更时填写。 2、申请人为公司、非公司企业法人、非公司外商投资企业的，由法定代表人签字，设立时由拟任法定代表人签字；申请人为外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动的，由有权签字人签字；申请人为合伙企业、外商投资合伙企业的，由全体合伙人或委托执行事务合伙人签字；申请人为个人独资企业的，由投资人签字。变更登记时还须加盖公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 3、有限责任公司和股份有限公司的分公司、非公司企业法人分支机构由隶属企业的法定代

9、表人签字，营业单位由隶属单位的法定代表人签字，个人独资企业分支机构由隶属企业投资人签字，合伙企业分支机构由合伙企业执行事务合伙人或委派代表签字。设立、变更登记时还须加盖隶属企业（单位）公章，外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动除外。 附件： "多证合一'政府部门共享信息表 以下内容为企业必填项 财务负责人信息 姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 其他信息 生产经营地 核算方式 独立核算 非独立核算 从业人数 人 市场主体住所( 经营场所) 登记承诺书 市场主体名称: 住所(经营场所): 根据中华人民共和国物权法及有关房屋管理的法律、法规以及管

10、理规约的规定,本申请人作出如下承诺: 1、所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效,复印文本与原件一致,并对因提交虚假文件、证件所引发的一切后果承担相应的法律责任。 2、申请人申请登记的住所（经营场所）不属于非法建筑、危险建筑、被征收房屋等依法不得作为住所（经营场所）的场所。 3、在经营场所不从事存在严重安全隐患、污染环境、影响居民正常生活和身体健康、生命财产安全以及国家法律法规规定企业和个人不得开展的生产经营活动。 4、法律、法规规定应当经有关部门批准方可在住所(经营场所)从事相关经营活动的,在取得许可证或批准文件前不开展相关经营活动。 5、申请人已知悉物权法关于将住宅变为经营性用房需取

11、得利害关系业主同意的规定。遵守有关法律规定,遵守公序良俗,如存在污染、扰民情形,将无条件消除不良影响或主动搬迁并办理住所变更登记,承担相应法律责任。 申请人签字(盖章): 年 月 日 注:1.申请人在使用自有或租赁住所（经营场所）用途为住宅时需填写此表。2.申请人：企业设立登记时的申请人为企业出资人，变更登记时的申请人为企业。 歌舞娱乐场所申请登记表 （正面） 申请事项 设立延续补证 送达方式 自取挂号信快递到付 申请类型 内资 港澳合资合作独资 .合资合作 .独资 外商独资 中外合资合作 基本情况 申请人 住 所 注册资本 （万元） 经济类型 使用面积 （） 包间数量 核定人数 从业人数 场

12、所电话/传真 法定代表人 姓 名 电话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 主要负责人 姓 名 电话 移动电话 身份证件类型 证件号码 户籍所在地址 资 本 构 成 投资方名称或姓名 国家或地区 出资额（万元） 出资比例 联系人 本人（单位）申请设立歌舞娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日 移动电话 电话/传真 申请人提交的申请材料列表 （背面） 序号 项目 提交情况（提交的打"' 1 登记表 2 营业执照副本 3 场所合法使用证明

13、4 投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明 5 投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例 第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明 6 场所内部结构平面图 7 公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证 8 环境保护行政部门出具的批准文件 9 申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件 娱乐场所设立实地检查表 检查日期： 年 月 日 申请人 设立地点 经营范围 （歌舞 游艺）娱乐 使用面积 联系人 联系电话 现 场 检 查 记 录 1、该场所位于 2、该场所所在建筑用途为 3、（是否）符合娱乐场所管理条例第七条及娱乐场所管理办法第六条对娱乐场所设立地点要求 4、

14、（是否）达到所在地省级文化行政部门规定的娱乐场所设立最低面积标准 5、（是否）经营场所地理位置符合规定 6、（是否）申请人提供的场所内部结构平面图与实际情况相符 检 查 意 见 检查人： 年 月 日 建设工程消防设计审核及备案网上申报须知 一、 申报网址 统 一 通 过 湖 南 省 施 工 图 管 理 信 息 系 统（l）进行申报。该系统不支持windows xp 操作系统，仅支持 windows 7/8/10 环境下使用，且必须安装 ie9及以上版本的浏览器，系统使用支持 ie9 及以上、firefox、chrome 等浏览器。 二、申报流程 建设单位申请账号建设单位申报项目、上传资料设计单

15、位上传消防设计文件建设单位确认并提交项目申报建设主管部门审核确认、审查机构遴选、电子审查合同签订审查机构审查消防设计施工图（如不通过则设计单位修改施工图文件后再提交审查，直至审查通过）建设主管部门备案建设主管部门签收审查成果。 三、申请账号 登录"湖南省施工图管理信息系统'页面单位注册入口建设单位信息填报提交申请省厅审核（1 个工作日左右）。请妥善保管好账号密码，方便后续申报。 四、项目信息填报 1、建设单位应如实填写各项内容，对提交信息的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 2、"项目信息'页面设定的栏目，应逐项填写，带

16、星号的内容为必填 项。栏目的"'，表示可供选择，在选中内容前的"'内进行点选。 3、注意以下内容："立项来源'请选择"其他'；"报审内容'请选择"公共建筑二次装修施工图审查'；"勘查文件报审情况'请选择"项目设计无需勘察'；"遴选情况'请选择"正常遴选项目'；"是否由本市审查机构审查，不参与遴选'请选择"是'；"联合审核/备案内容'请选择"是否含消防设计

17、'；"多图联审部门'请选择"建设主管部门'；岳阳楼区、南湖新区、经开区的项目，"建设主管部门'请选择"岳阳市住房和城乡建设局'；城陵矶新港区的项目，"建设主管部门'请选择"临港新区规划建设部'。 五、项目文件上传 1、设计单位在"房屋建筑施工图'处上传消防设计文件，要求分专业、编图号。 2、建设单位在"项目批文与单位证明'处上传建设单位工商营业执照等合法身份证明文件、设计单位资质证明、原建筑物土建消防验收意见书（如原建筑物暂未进行消防验收，则提

18、供原建筑物土建消防设计审核（或备案）意见书）、自然资源和规划部门建筑使用性质重大变更审批文件或相关依据文件（涉及建筑使用性质重大变更的需提供）。 六、业务咨询电话附件 2 2 ： 建设工程消防设计审核申报表 建设单位 法定代表人/主 要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 计划开工日期 计划竣工日期 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 使 用 性 质 大 型 的人 员 密集场所 1建筑总面积大于 500m2 的歌舞厅 录像厅 放

19、映厅 卡拉厅 夜总会游艺厅 桑拿浴室 网吧 酒吧 具有娱乐功能的餐馆具有娱乐功能的茶馆具有娱乐功能的咖啡厅 2建筑总面积大于 1000m2 的 托儿所的儿童用房 幼儿园的儿童用房儿童游乐厅其他室内儿童活动场所 养老院 福利院医院的病房楼 疗养院的病房楼 中小学校的教学楼中小学校的图书馆中小学校的食堂 学校的集体宿舍 劳动密集型企业的员工集体宿舍 3建筑总面积大于 2500m2 的影剧院 公共图书馆的阅览室 营业性室内健身场馆 营业性室内休闲场馆 医院的门诊楼 大学的教学楼 大学的图书馆 大学的食堂 劳动密集型企业的生产加工车间 寺庙 教堂 4建筑总面积大于 10000m2 的 宾馆 饭店 商场

20、 市场 5建筑总面积大于 15000m2 的民用机场航站楼 客运车站候车室 客运码头候船厅 6建筑总面积大于 20210m2 的体育场馆 会堂 公共展览馆的展示厅 博物馆的展示厅 其他特殊工程 1设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程 2国家机关办公楼 电力调度楼 电信楼 邮政楼 防灾指挥调度楼 广播电视楼 档案楼 3除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000m2 的公共建筑 建筑高度超过50m的公共建筑 4国家标准规定的一类高层住宅建筑 5城市轨道交通工程 城市隧道工程 大型发电工程 大型变配电工程 6生产、储存易燃易爆危险物品的 工厂 仓库 装卸易燃易爆危险物品的 专用车站

21、专用码头 易燃易爆气体的 充装站 供应站 调压站 易燃易爆液体的 充装站 供应站 调压站 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2 ） 建筑面积（m2 ） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3 ） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 a b 1 b 2 保温层数 9 使用性质 原有用途 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积（m2 ） 装修层数 使

22、用性质 原有用途 消防设施 室内消火栓系统 室外消火栓系统 火灾自动报警系统 自动喷水灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 其他灭火系统 疏散指示标志 消防应急照明 防烟排烟系统 消防电梯 灭火器 其他： 同时提交的材料： 1建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 2设计单位资质证明文件； 3消防设计文件，数量：份（大写）； 4专家评审申报材料（特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料），数量：份（大写）； 5建设工程规划许可证明文件； 6城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件； 7法律、行政法规规定的其他材料：

23、 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。 5.表格中的"'，表示可供选择，在选中内容前的"'内画。

24、 6.提交的材料请使用国际标准 a4 型纸打印、复印或按照 a4 型纸的规格装订，其中"证明文件'、"合格证'均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 7.申报建设工程局部验收的，应在"其他需要说明的情况'中说明有关情况。 建设工程消防验收申报表 工程名称 建设单位 （印章） 填表日期 中华人民共和国公安部制 建设单位 法定代表人/ 主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 使用性质 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑保温 改变用途） 建设工程消防设计审核意见书文号 审核日期 单

25、位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火 等级 层 数 建筑高度 （m） 占地面积 （m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3 ） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储存形式 地上 半地下地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 a b1 b2 保温层数 使用性质 商业、办公 原有用途 商业、办公 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装 修

26、面 积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 竣 工 验 收 情 况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 室内消火栓系统 总平面布局 自动喷水灭火系统 平面布置 其他灭火设施 消防水源 防烟排烟系统 消防电源 安全疏散 装修防火 防烟分区 建筑保温 消防电梯 防火分区 防爆 室外消火栓系统 灭火器 火灾自动报警系统 其他： 设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 同时提交的材料： 1工程竣工验收报告； 其他 2有关消防设施的工程竣工图纸，

27、数量： 两 份（大写）； 3消防产品质量合格证明文件； 4具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）； 5消防设施检测合格证明文件； 6施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； 7建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； 8法律、行政法规规定的其他材料： 其他需要说明的情况： 建设工程竣工验收消防备案申报表 建设单位（印章）： 填表日期: 年 月 日 建设单位 法定代表人/ 主要负责人 联系电话 工程名称 联系人 联系电话 工程地址 竣工验收完成日期 类 别 新建 扩建 改建（装修 建筑

28、保温 改变用途） 使用性质 建设工程质量监督机构 消防设计备案凭证文号 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 施工单位 监理单位 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（外 内） 固定顶罐 卧式罐 球形罐（液体 气体） 可燃气体储罐（干式 湿式） 其他 储存形式 地上 半地下 地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 建筑保温 材料类别 a b1 b2 保温层数 使用性质 原有用途 装修工程 装修部位 顶棚 墙面 地

29、面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修面积 （m2） 装修层数 使用性质 原有用途 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 建筑类别 防火分区 安全疏散 总平面布局 室外消火栓系统 防烟分区 平面布置 火灾自动报警系统 消防电梯 消防水源 室内消火栓系统 防爆 消防电源 自动喷水灭火系统 灭火器 装修防火 其他灭火设施 其他： 建筑保温 防烟排烟系统 其他需要说明的情况： 说 明 1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。 2.建设单位应如实填写各项内容，对提交

30、材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。 4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的"'，表示可供选择，在选中内容前的"'内画。申报局部验收的，在"其他需要说明的情况'中注明。 5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料： （1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸； （2）消防产品质量合

31、格证明文件； （3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证； （4）消防设施检测合格证明文件； （5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件； （6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件； （7）法律、行政法规规定的其他材料。 提交的材料请使用国际标准 a4 型纸打印、复印或按照 a4 型纸的规格装订，其中"证明文件'、"合格证'均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。 6.通过网上申报备案的，应按要求提交全

32、部电子申报材料。请注意领取备案文书。 公众聚集场所投入使用、营业前 消防安全检查申请表 申请单位（公章） 申报时间：年月日 场所名称 商场 主要负责人 地 址 市区路号 建筑结构 钢筋混凝土 场所面积 平方米 使用层数 层 联 系 人 联系电话 12345678 场所性质 公共娱乐场所 宾馆 饭店 商场 集贸市场 体育场馆 客运车站候车室 客运码头候船厅 民用机场航站楼 会堂 其他 与其他单位共用建筑情况 名 称 大厦 建筑面积 平方米 建筑层数 层 建筑高度 米 场所消防验收 或 备 案 情 况 消防验收合格 文 号： 消防竣工验收备案 备案号： 消防验收备案抽查合格 现有消防设施： 火灾自

33、动报警系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统 气体灭火系统 泡沫灭火系统 干粉灭火系统 室内消火栓 室外消火栓 机械防烟设施 机械排烟设施 应急广播 应急照明 消防电梯 消防控制室 其他消防设施： 安全出口 数量：个 灭火器 种类、型号和实有数量：手提式干粉灭火器、fmz/abc4 型、具 其他需要说明的情况： 申报和填表说明 1. 申请单位应当如实填写，内容准确、完整，涂改无效。所附材料均使用 a4 规格纸打印或复印。 2. 申请表必须由申报单位加盖公章，没有单位公章的，必须由场所的主要负责人签名。 3. 文书中的"'，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的内画"

34、'。 4."建筑结构'填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型,"场所面积'填写场所实际使用的建筑面积， "使用层数'填写场所实际使用建筑楼层的序号， "其他需要说明的情况'填写附送的材料目录及其他情况。 5."与其他单位共用建筑情况'一栏中分别填写共用建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如公众聚集场所单独使用一栋建筑的，则无需填写该栏。 6. 办理公众聚集场所消防安全检查手续的法定最长时限为受理申请后 8 个工作日。按照消防法和消防监督检查规定，公众聚集场所必须经消防安全检

35、查合格并取得公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证后，方可使用或营业。 套餐服务申请表 一、基本信息 申请人姓名 联系电话 身份证件类型 身份证件号码 经营者名称 邮政编码 住所 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 生产经营地 （经营场所） 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号 二、营业执照 单位名称 通过名称预先核准取得 名称预先核准文号 通过名称预先核准取得 设立方式 发起设立 募集设立 注册资本 万元 法定代表人姓名

36、 职务 董事长 执行董事 经理 经营范围 应根据公司章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写 经营期限 年 长期 申请执照副本数量 个 法定 代表人 信息 姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 民族 户籍登记住址 董事、监事、经理信息 职务 姓名 身份证件类型 身份证件号码 职务 姓名 身份证件类型 身份证件号码 股东 名称或姓名 （发起人） 出资 情况 证件类型 证件号码 出资时间 出资方式 认缴出资额 （万元） 出资比例 财务负责人信息 姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证件类型 身份证件号码 联络人 信息 姓名 固定电话 移动电话 电子邮箱 身份证

37、件类型 身份证件号码 湖南省公共场所卫生许可告知承诺书 年第 号 一、卫生许可审批机关告知 根据公共场所卫生许可告知承诺制要求，一次性告知下列事项： （一）申请人在取得公共场所卫生许可证后的 60 天内， 应当完善下列材料，在审批机关现场核查时提供给卫生监督员。 1. 经营单位总体平面图和卫生设施平面布局图； 2. 卫生管理制度和单位指定的卫生管理员及其基本信息； 3. 从业人员.及其健康体检合格证明； 4. 卫生健康执法机构出具的新建、改建、扩建公共场所选 址和设计预防性卫生审查卫生监督意见书； 5. 有资质的检测机构出具的按国家卫生标准全项目检测的 公共场所卫生检测报告或者卫生评价报告；

38、6. 公共场所卫生监督量化分级管理评分自查结果。 安装集中空调通风系统的场所，还应提供集中空调通风系统 卫生检测或评价报告。 未安装集中空调通风系统的小理发店不需提供选址和设计 预防性卫生审查卫生监督意见书。 （二）未达到下列卫生许可基本条件时，不得营业。 1.取得选址和设计预防性卫生审查卫生监督意见书（未 安装集中空调通风系统的小理发店除外）； 2. 公共场所卫生管理档案符合公共场所卫生管理条例实 施细则第八条的规定； 3. 设置顾客用品用具清洗、消毒、保洁设施，病媒生物防 控设施和废弃物存放专用设施，并能正常运转； 4. 按公共场所卫生标准开展卫生检测或评价，且检测或评 价结果为合格； 5

39、. 安装集中空调通风系统的场所，取得集中空调通风系统 卫生检测或评价报告，且检测或评价结果为合格； 6. 公共场所卫生监督量化分级评估关键项目为合格。 （三）申请人应根据本人申请的公共场所项目，认真类公共场所国家卫生标准和卫生规范（附清单），公共场所卫生管理条例和公共场所卫生管理条例实施细则，按照规定建立和完善各项卫生管理制度，落实选址、设计、施工、经营过程中的卫生要求，不得违法经营。 （四）申请人未履行承诺，有下列情况之一的，撤销卫生许可，收回已发放的卫生许可证，并记入公共信用信息系统申请人 诚信档案的失信记录,通报其他部门。申请人以后申请卫生行政 审批事项的，不再适用告知承诺制。有违法行为

40、的，依法严肃查处。 1. 实际经营项目与承诺内容不相符的； 2. 在未达到卫生许可基本条件情况下营业的； 3. 在本告知承诺书约定的期限内不提供承诺的审批材料 的； 4. 提交的审批材料不符合要求，责令限期（原则上 7 天内） 提交，逾期仍未交齐或者提交的材料不符合要求的； 5.其他承诺未履行，责令限期（原则上 7 天内）改正，拒绝 改正或逾期仍未改正的。 （五）申请人在办理许可证过程中隐瞒有关情况或者提供虚假材料，申请人在一年内不得再次申请该行政许可；以欺骗、贿赂等不正当手段取得卫生许可的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可。 二、申请人承诺 本人（单位）认真和知晓了公共场所卫生许可审批机

41、关的告知，现作出下列承诺： 一、对告知内容已经全面知晓和完全理解，承诺在规定期限内达到告知的许可条件，如违反承诺，同意撤销卫生许可决定； 二、承诺在未达到告知的许可条件前，不开展公共场所经营活动； 三、承诺在经营中遵守相关的卫生法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定； 四、承诺接受执法检查，如有违法行为，愿意承担相应的法律责任。 五、承诺所填写的内容和提交的材料真实、准确、完整，所作承诺是本人真实意思的表示。 卫生许可审批机关（盖章）： 申请人（签字或盖章）： 经办人： 委托代理人（签字）： 年 月 日 年 月 日 （一式两份） 一、基本信息 经营者名称 法定负责人（负责人） .信用代码 住

42、所地址 经营场所地址 经营场所面积（） 经营场所使用方式 自有 租赁 无偿使用 仓库地址（如有） 省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号（没有仓库可不填） 仓库面积（） （没有仓库可不填） 仓库使用方式 自有 租赁 无偿使用 经营方式（限食品销售者填写） 批发 零售 批零兼营 主体业食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂 备注： 1.是否含网络经营：是否；如开展，是否有实体门店：是否；如开展，填写网站地址，并上传网店或网站申请截图。 2.厨房：是否； 态 3.集体用餐配送单位：是否； 4.利用自动售货设备从事食品

43、销售：是否； 5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是否； 经营业态 食品销售经营者 商城超市 便利店 食杂店 食品贸易商 其他 餐饮服务经营者 特大型餐饮（经营面积3000 ) 大型餐饮（500 经营面积3000 ） 中型餐饮（150 经营面积500 ） 小型餐饮（经营面积150 ） 单位食堂 学生食堂托幼机构食堂养老机构食堂职工食堂工地食堂其他食堂 经营项目 1. 预包装食品销售 预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 2. 散装食品销售 散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 3. 特

44、殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售 4. 热食类食品制售 5. 冷食类食品制售 冷食类食品制售（含凉菜） 冷食类食品制售（不含凉菜） 6. 生食类食品制售 7. 糕点类食品制售 糕点类食品（含裱花蛋糕）制售 糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 8. 自制饮品制售 自制饮品（含饮料现榨）制售 自制饮品（不含饮料现榨）制售 备注： 酒类食品经营情况，是否包含酒类销售： 是 否； 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售 是 否； 如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售： 是 否。 职工人数（人） 应体检人数（人） 接触食品的职工必须体检 经济性质

45、 农民专业合作社 个体工商户 内资企业 外资企业 机关企事业单位 港澳台资企业 其他 二、食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况 人员分类 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 食品安全专业技术人员 相关证件落款单位 食品安全管理人员 三、从业人员情况 序号 姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免 单位 健康证编号 工种 发证 单位 1 工种评定单位 2 3 4 5 6 食品安全设施设备登记情况 序号 设备名称 数量 位置 备注 1 房间、方位 2 3 4 5 38 * 纳税人声明： 表中所列明的内容，已知晓。本表所报送

46、的内容准确无误，所提交的证明文件和资料真实有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 （纳税人盖章） 纳税人办税授权委托书 填表日期 年 月 日 .信用代码 （纳税人识别号） 纳税人名称 ： 授权人授权：_（身份证号码：_、联系电话：_）、 授权人授权：_（身份证号码：_、联系电话：_）、 授权人授权：_（身份证号码：_、联系电话：_）、 到主管税务机关办理涉税事项，办理结果及相关法律责任由授权人负责。 原被授权人：（身份证号码：）不再为我（单位）指派办理涉税事项（仅在变更办税人员时填写）。 授权人（法定代表人/负责人、业主）签名 被授权人签名： 年 月 日 填表说明： 1.纳税人与税务代理中介机构有税务代理合同（协议）提供合同（协议）原件即可，无需填写此委托书。 2.本委托事项发生变更的，授权人应及时到税务机关办理变更手续。授权人未及时变更登记信息的，被授权人从事委托税务事项所产生的一切法律后果由授权人承担。 39 * 纳税