最全问诊2014

1、宁夏医科大学附属第二医院宁夏医科大学附属第二医院内科学教研室内科学教研室主讲教师主讲教师 魏文王问名医扁鹊说：魏文王问名医扁鹊说：“你们你们家兄弟三人，都精于医术，到底家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？哪一位最好呢？” 扁鹊答：扁鹊答：“长兄最好，中兄次长兄最好，中兄次之，我最差。之，我最差。” 文王再问：文王再问：“那么为什么你最那么为什么你最出名呢？出名呢？”神医扁鹊的故事神医扁鹊的故事 扁鹊答：扁鹊答：“长兄治病，是治病于长兄治病，是治病于病病情发作之前。由于一般人不知道他事情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传先能铲除病因，所以他的名气无法传出去；出去

2、； 中兄治病，是治病于病情初起中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只能治轻微的小病时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只在本乡里。，所以他的名气只在本乡里。 而我是治病于病情严重之时。一而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明，名气因此响遍全国。我的医术高明，名气因此响遍全国。” 神医扁鹊的故事神医扁鹊的故事 扁鹊创造了望、闻、扁鹊创造了望、闻、问问、切、切的诊断方法，奠定了中医的诊断方法，奠定了中医临床诊断和治疗方法的基临床诊断和治疗方法的基础。础。 神

3、医扁鹊的故事神医扁鹊的故事 介绍本节课的内容介绍本节课的内容 理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误介绍本节课的内容介绍本节课的内容 理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误为什么问？问什么？怎么问？问诊问诊 一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生理变化的阶段，缺乏器质性或形态学方面的改变而患者常可感受到某些特殊的不适。此时体格检查、实验室检查，甚至特殊检查都可能无阳性发现，问诊得到的资料，却能作为诊断的依据。为什么问？为什么问？英国学者

4、汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断，需要体格检查帮助诊断的只占8.75%8.75%，需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。为什么问？为什么问？ 问诊：是诊断的最初程序。l病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大 影响。l是临床诊疗的基础之一。l是每个临床医生必须掌握的基本功。为什么问？为什么问？ l弥补其他三诊的不足；l利于全面、系统收集病情资料；l起到心理治疗的目的为什么问？为什么问？ 问诊是医患交流沟问诊是医患交流沟通之始！通之始！为什么问？为什么问？问诊（问诊（inquiryinquiry）：）：是医生通过对患者或相关人员的系统

5、的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。定定 义：义：问诊的重要性：问诊的重要性：问诊是医生诊治疾病的第一步 问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，漏诊、误诊。 医生必须首先让病人说出痛苦，才能对症下药。 问诊是医生给病人第一印象的重要时刻，也是建立良好医患关

6、系的开始。问诊的重要性：问诊的重要性：症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡（一）单凭问诊有时即可确定诊断问诊的重要性：问诊的重要性：（二）提供重要的线索和依据 提示医生体格检查时的查体重点 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻问诊的重要性：问诊的重要性：（三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因 尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤问诊的重要性：问诊的重要性：问诊的重要性：问诊的重要性：单凭问诊有时即可确定断；提供重要的线索和依据；忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 医师要先作

7、自我介绍，对病人态度要认真、和蔼，同时还要有高度的同情心和耐心。应使病人对医师产生信任感。 应直接询问病人，如病情不允许，也可询问知情人。 医师必须亲自询问，外单位资料（病史介绍）仅供参考。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 对危重病人，要扼要询问病史（及重点体检），迅速迅速进行抢救。待病情稳定后，医生再作详细的补充问诊。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧（一）抓住重点，条理分明 从主诉主诉（chief complaint）开始，以之为重点，由简易问题开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问； 再针对鉴别诊断鉴别诊断（differential diagnosis）进行询问。问诊的方法与技巧问

8、诊的方法与技巧 询问要从一般情况问起，如 “您感到哪里不舒服？”，“有多久了？”。 然后详听叙述经过。 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加重减轻因素、诊疗经过。 举例问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 如病人离题太远，医师要耐心地、灵活地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使其思考、回忆，从而得到满意回答。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧（二）强调完整性，防止遗漏 要求全面全面问诊 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、小便、睡眠、体重 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧（三）语言要通俗易懂 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。

9、 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧（四）避免暗示性问诊和逼问 暗示性问诊：一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式。 当病人的回答与医生的想法有差距时，不能逼问。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 勿暗示或诱导暗示或诱导病人，以防问诊内容失真。（暗示性问诊） 错误：你的上腹痛进食进食能减轻吗？ 正确：你的上腹痛在什么情况下能减轻？问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 避免重复提问，提问时要注意目的性和必要性。（逼问） 错误：是这样吗？你再好好想一想。 错误：疼痛真的没有减轻吗？问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧（五）禁忌审问式问诊 医生要有高度的同情心和责任感，态度要

10、和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作，绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 抓住重点，条理分明 强调完整性，防止遗漏 语言要通俗易懂 避免暗示性问诊和逼问 禁忌审问式问诊问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧一般情况：一般情况：主诉：主诉： 现病史：现病史： 既往史：既往史： 个人生活史：个人生活史： 家族史：家族史： 问诊内容问诊内容 书写住院病历时病史部分所包含的全部内容。 包括九项：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史。问诊内容问诊内容一、一般项目一、一般项目（general data）姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业

11、通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠性。年龄：实足年龄；岁/天/月通讯地址：详填，随访（邮编、电话）病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系问诊内容问诊内容二、主诉（chief complaint) 病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或23个），及其发生的时间。症状：病人说出的不适体征：医生查体的发现问诊内容问诊内容 主诉要简明扼要，用一两句话高度概括 症状：“发热、咳嗽伴胸痛2天” 体征：“颈部包块1周” 格式：症状（体征）时间问诊内容问诊内容 尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年” 正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压高2年” （无症状）问诊内容问诊内容

12、练习写主诉问诊内容问诊内容 例：8年来，无诱因反复发生眼前发黑、晕倒、心慌，持续几分钟自行好转，从未诊治，大约每年发作一次，近2月发作频繁，共5次。反复心悸、黑朦、晕厥反复心悸、黑朦、晕厥8 8年，加重年，加重2 2月月问诊内容问诊内容 例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。反复上腹痛、呕血反复上腹痛、呕血2 2年年问诊内容问诊内容 如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。问诊内容问诊内容例：6年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，3年来间断发现柏油样大便，1天来数次

13、呕血，为咖啡样液体上腹痛上腹痛6 6年，黑便年，黑便3 3年，呕血年，呕血1 1天天问诊内容问诊内容三、现病史三、现病史（history of present illness） l病史的主体部分l是疾病发生、发展、演变、诊疗经过等直至 就诊时的全过程l是建立在充分了解病人病情基础上的。问诊内容问诊内容1. 起病情况 发病的时间 起病到就诊或入院的时间 应与主诉时间相吻合 发病的缓急（突然起病、缓慢起病） 发病的可能诱因问诊内容问诊内容2. 主要症状（或体征）的特点部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素例：典型的心绞痛部位（胸骨后）、性质（压榨感

14、）、放射（至左肩）、持续时间（几分钟）、诱因（劳累、精神紧张）、缓解因素（休息、含服硝酸甘油）问诊内容问诊内容3. 疾病的发展、演变及诊疗经过指疾病在发展过程中，主要症状的变化（加重或减轻）或出现新的症状。治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）。问诊内容问诊内容4. 伴随症状l必要的阴性症状 例：如何问诊？ 咯血 鼻咽喉 肺 血液病 问诊内容问诊内容5. 患病以来的一般情况l在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重的改变。l初学者容易遗漏问诊内容问诊内容现病

15、史（小结）1. 起病情况（时间、缓急、诱因）2. 主要症状（或体征）的特点3. 疾病的发展、演变及诊疗经过4. 伴随症状（必要的阴性症状）5. 患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、 大小便、体重）问诊内容问诊内容现病史（小结）问诊内容问诊内容举例：举例： 现病史现病史 患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，患者三天前受凉后咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院诊断为在当地医院诊断为“上感上感”，给，给“青霉素青霉素”等治疗效等治疗效果不佳，为进一步诊治来本院就诊，果不佳，为进一步诊治来本院就诊，. .四、既往史(history of past illness) 既往的健康状况患过哪些主要疾病（心脏病、溃疡

16、、肺结核、高血压、糖尿病）。传染病及预防接种史；手术、外伤及过敏史；输血史注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆问诊内容问诊内容四、既往史(history of past illness) 问诊内容问诊内容举例：举例： 既往史既往史 平素体健平素体健, ,否认其他系统疾病史否认其他系统疾病史;1979;1979年年行阑尾切除术行阑尾切除术, ,术后恢复好术后恢复好; ;无外伤史无外伤史; ;幼年按计划接幼年按计划接种疫苗种疫苗; ;有青霉素皮试过敏史有青霉素皮试过敏史; ;无肝炎、结核、菌痢等无肝炎、结核、菌痢等传染病史。传染病史。 五、系统回顾五、系统回顾（syste

17、ms review） 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、发热、 盗汗等。问诊内容问诊内容五、系统回顾五、系统回顾（systems review）循环系统循环系统：有无心悸、心前区痛、呼吸困难、水肿 、头晕、头痛等。 问诊内容问诊内容五、系统回顾五、系统回顾（systems review）消化系统消化系统：有无纳差、返酸、恶心、呕吐、腹痛、 腹泻、呕血、黑便等。问诊内容问诊内容泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、水肿等。困难、血尿、水肿等。问诊内容问诊内容五、系统回顾五、系统回顾（systems re

18、view）造血系统：造血系统：有无头晕、乏力、鼻衄、出血等。内分泌及代谢系统内分泌及代谢系统：有无多饮、多食、多尿，有无性格改变等。问诊内容问诊内容五、系统回顾五、系统回顾（systems review）肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：有无肌肉疼痛、麻木、瘫痪等，有无关节肿痛、功能障碍等。问诊内容问诊内容五、系统回顾五、系统回顾（systems review）神经系统：神经系统：有无失眠、嗜睡、意识障碍、感觉及运动异常等。问诊内容问诊内容五、系统回顾（五、系统回顾（systems reviewsystems review）六、个人史六、个人史（personal history）1. 社会经历：出生地

19、、居住地、文化程度、经济条件等 。2. 职业及工作条件：工种、劳动环境，与有毒物质接触情况及时间等。问诊内容问诊内容六、个人史六、个人史（personal history）1. 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每日量及所用时间），以及其他异嗜物和麻醉毒品。2. 冶游史：有无不洁性交、性病史。问诊内容问诊内容七、婚姻史（七、婚姻史（marital history） 询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫妻关系如何？如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。问诊内容问诊内容八、月经史（八、月经史（menstrual history） 生育史（生育史（childbearing history） 初潮年龄

20、，月经周期，经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。问诊内容问诊内容八、月经史（八、月经史（menstrual history） 生育史（生育史（childbearing history） 妊娠与生育次数及年龄，人工流产或自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育情况等。问诊内容问诊内容记录格式 行经期（天）行经期（天） 末次月经时间末次月经时间初潮年龄初潮年龄 月经周期（天）月经周期（天） 或绝经时间或绝经时间问诊内容问诊内容举例举例 个人史个人史 生于原籍生于原籍, ,无外地久居史无外地久居史,(,(无疫区旅无疫区旅居史居史),),无烟酒嗜好

21、。无烟酒嗜好。 婚姻史婚姻史 2424岁结婚岁结婚, ,育有一子一女育有一子一女, ,爱人及子爱人及子女均健康。女均健康。 3-5 3-5 月经史月经史 13 25-30 2009.12.17,13 25-30 2009.12.17,量色正常量色正常, ,无痛经史，少量白带，无异常气味。无痛经史，少量白带，无异常气味。 生育史生育史 孕二产二孕二产二, ,足月顺产足月顺产, ,妊娠及分娩无妊娠及分娩无明显心悸、气促等病史。明显心悸、气促等病史。问诊内容问诊内容 九、家族史九、家族史（family history ） 主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲属）的健康状况，以及疾病情况，特别是有无

22、遗传性及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。问诊内容问诊内容举例：举例：两格两格家族史家族史( (父母均体健父母均体健) )父于父于19981998年因脑血管病去世年因脑血管病去世, ,母亲母亲健在健在; ;兄、姐及女儿均健康，无家族性遗传性病史。兄、姐及女儿均健康，无家族性遗传性病史。实例1：问诊内容问诊内容主诉：上腹痛1天现病史：现病史：1天前，大量饮酒后突然出现上腹痛，为持续性钝痛，疼痛向后背放射，拒按，弯腰屈膝位稍有好转，伴恶心、呕吐胃内容物，量约800ml ，自服“吗丁啉”无效，遂来我院。患病以来精神差，未进食，睡眠和大小便正常，体重无变化。林某，男，44岁陈某，男，73岁问诊内容问诊内容实例2：主诉：咳嗽、咯痰5天，发热1天现病史：现病史：5天前，受凉后出现咳嗽、咯痰，为黄色粘痰，不易咳出，多饮水稍减轻，就诊于社区医院，查血象高（具体不详），予“青霉素”肌注治疗3天，无效。1天前出现畏寒、发热，T38