湖北见证取样送检委托单

1、湖北见证取样送检委托单混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：潜江市润基建材城F1-F4区潜江市润基建材城工程地点工程名称荆州市舜天建筑有限公司荆州市舜天建筑有限公司施工单位委托单位潜江润基市场管理服务有限公司荆州市江明丄程建设监理有限公司潜江分公 司监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话年 月 日委托日期样品来源设计强要求试送样代表养护方法使用部位成型日期试件尺寸检验 编号验龄期批量度等级数量检验项LI收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人

2、员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）笫 四联:交见证单位（红）防水材料见证取样送委托单委托编号:工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话2012年10月25日委托日期样品来源使用部位送样数量样品名称规格型号代表批量生产厂家检验编号 武

3、汉宏丰建筑防水顶板自粘防水卷材3mm 1组1000卷装饰有限公司 检验项LI收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）笫 四联:交见证单位（红）建筑钢筋

4、试件见证取样送样委托单委托编号:工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话2009年7月 日委托日期样品来源强度等级钢筋表面送样代表使用部位原检验编号生产厂家规格试件名称检验编号数量标志批量牌号代号形状热扎钢筋HRB335 10光圆热扎钢筋HRB335 12光圆热扎钢筋HRB100 14光圆热扎钢筋HRB100 25带肋检验项LI1组12. 639主体长江钢铁 南昌长力1组1.99主体 冷水江钢铁1组4. 792主体1组22. 176主体晋城钢铁收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理

5、单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。说3、见证 人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委 托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负明责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）笫 四联:交见证单位（红）钢筋连接接头试件见证取样送委托单委托编号：工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话2012年5月14日

6、委托日期样品来源钢筋母材情况送样代表使用部位原检验编号试件名称检验编号强度 等级钢筋表面数量批量生产厂家规格标志牌号代号形状电渣压力焊HRB335 16带肋信钢1组300屋面层柱检验项LI收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律

7、无效。笫一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）第三联:委托单位取报告凭证 第四联: 交见证单位（红）骨料见证取样送委托单委托编号：工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样2012年5月30日委托日期样品来源 联系电话使用部位送样数量规格产地 代表批量样品名称检验编号河砂、。中粗巴河1组80m3砌体、装饰装修检验项U收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3

8、、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。笫一联:存档（黑）笫二联:交试验室（绿）第三联:委托单位取报告凭证（黄） 第四联:交见证单位（红）（混凝土）配合比见证取样送委托单 委托编号：工程地点工程名称委托单位施工单位建设单位监理单位送样人（签字）见证单位（盖章）见证人（签字）见证取样 联系电话样品来源 年 月 日委托日期使用部位掺和料？掺和料？外加剂砂石水泥检验编号栓拌合物稠度 设计强 抗 渗 砂浆稠度 其它要求 坍落度 维勃稠度 度等 级等级

9、（mm）委托单位（mm） （s）的要求收样日期 年 月 日收样人 预定取报告日期 年 月 日付款方式1、见证单 位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工 专业知识的持证人员。2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定 责任。说3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测 试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任山见明证人员负责。4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）笫二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）第 四联:交见证单位（红）其它建筑材料见证取样送委托单委托编号：工

10、程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话年 月 日委托日期样品来源使用部位送样数量样品名称规格型号代表批量生产厂家检验编号 武汉市伟峰建筑装塑钢中空玻璃窗5mm厚1组门窗工程饰有限公司 检验项II收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见

11、证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）笫 四联:交见证单位（红）砂浆试件见证取样送委托单委托编号：工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证取样联系电话2012年10月10日委托日期样品来源设计强要求试送样代表养护方法使用部位成型日期试件尺寸检验 编号验龄期批量度等级数量70. 7*70. 7*70. 7 M5 2012. 9. 13 28d 1 组 100m3 标养地下室检验项LI收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月

12、日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机 构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）第二联:交试验室（绿）笫三联:委托单位取报告凭证（黃）笫 四联:交见证单位（红）水泥试件见证取样送委托单委托编号：工程地点工程名称施工单位委托单位监理单位建设单位送样人（签字）见证人（签字）见证单位（盖章）见证

13、取样联系电话年 月 日委托日期样品来源使用部位送样数量品种等级出厂编号代表批量出厂日期厂家牌号检验 编号湖北华祥水泥有1组40T 2012. 10. 1装饰装修PSA32. 5限公司检验项LI收样日期年 月 日收样人预定取报告日期年 月 日付款方式1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称 或具有建筑施工专业知识的持证人员。说2、见证人员及取样人员对试样的代表 性和真实性负有法定责任。3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。明4、检测试 验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。第一联:存档（黑）笫二联:交试验室（绿）第三联:委托单位取报告凭证（黄）笫四联:交见证单位（红）现场见证抽样检验委托单委托编号：委托日期：年 月 日委托单位 工程名称 建设单位 工程地点施工单位检验编号见证单位见证人（盖章）（签字）检测原因：回填土检测检测项口：建设单位代表（签字、盖章）施工单位代