输血知情同意书

1、XX筋输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：联系电话：尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前病情，需要输注血液（全血或成分血）/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。L患者基本情况：)诊断：输血（或血液制品）指征：既往输血史：输血前检查：血型：型；Rh : 阴性、口阳性； Hb g/L ； PLTX109/L；ALT U/L ;抗-HCV: 阴性、口阳性；HIV抗体：阴性、口阳性；梅毒抗体：阴性、口阳性；HBsAg: 阴性、口阳性；HB

2、sAb: 阴性、口阳性；HBeAg: 阴性、口阳性； HBeAb: 阴性、口阳性；HBcAb: 阴性、口阳性； 凝血酶原时间（PT） 秒；活化部分凝血活酶时间（APTT） 秒；纤维蛋白原（Fbg） g/L;凝血酶时间（TT） 秒；国际标准化率（INR）:2.拟实施的输血或血液制品方案：（1）全血或成分血：口输自体全血 ml; 口输异体全血 ml; 口输血浆ml; 口输新鲜冰冻血浆（FFP）ml; 口输红细胞悬液单位；口输滤白红细胞悬液单位；口输血小板单位；口输白细胞悬液 单位； 口输冷沉淀单位；口其他：（2）血液制品：口输人血白蛋白ml; 口输人免疫球蛋白ml;口输凝血酶原复合物单位；口输人凝

3、血因子皿 单位；口其他：精品资料治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为,患者提供的血液 /血液制品均经过我市法定采供血机构（或厂家）按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的中验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：1.过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2.发热反应；3 .感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4.感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6、巨细胞病毒或 EB病毒感

4、染；7 .输血相关性急性肺损伤（TRALI ）; 8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD ）; 9.输血后紫瘢；10 .其他输血不良反应及潜在血源感染；一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构（或厂家）执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位（或厂家）负全部责任。患者知情选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我 （同意”或“不同意”实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况， （同意”或“不同意”接受贵院的必要处置。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月 日 时 分医生陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案本!据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题