束支与分支阻滞

1、束支与分支阻滞束支与分支阻滞束支与分支阻滞希氏束穿膜进入心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分别支配右室和左室。左 束支乂分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传导障碍。一侧束支阻滞 时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长40- 60ms以上。根据QRS波群的时限是否20. 12s而分为完全性与不完全性束支阻滞。所谓完 全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能传导，只要两侧束支的传导时间差别超过40ms 以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动，从而表现出完全性束支阻 滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的传导障碍，还可分别构成

2、不同组合的 双支阻滞和三支阻滞。(1)右束支阻滞(right bundle branch block. RBBB)：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。 右束支阻滞可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍 始r室间隔中部，自左向右方向除极，接着通过普肯耶纤维正常快速激动左室，最后通过 缓慢的心室肌传导激动右室。因此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间 延迟、形态发生改变。完全性右束支阻滞的心电图表现：QRS波群时间20.12s；VI或V2导联QRS呈rsR'型或M形，此为特征性的改变：1、VI、V6导联

3、S波增 宽而有切迹，其时限20. 04s： aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；VI导联R峰时间0. 05s；VI、V2导联ST段轻度压低，T波倒置：I、V5、V6导联T波方向一般与终末S波 方向相反，仍为直立。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，QRS电轴一般仍在 正常范围。不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时间<0. 12s.右束支阻滞合并有心肌梗死时，梗死的特征性改变出现在0.04s之前，而右束支阻滞 的特征性改变出现在0.06s之后，一般不影响二者的诊断。右束支阻滞合并右心室肥大时, 心电图可表现为心电轴右偏，V5、V6导

4、联的S波明显加深(>0.5mV) , VI导联R'波明显 增高(>1.5mV),但有时诊断并不完全可靠。左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器 质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面 扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向 除极，导致【、V5、V6导联正常室间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤 维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向 左后,其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗

5、钝或有 切迹。完全性左束支阻滞的心电图表现：QRS波群时间20. 12s：VI、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；1、 aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹：I、V5、V6导联q波一般消失；V5、V6导联R峰时间0. 06s；ST-方向与QRS主波方向相反。左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏。如QRS波群时间0.12s,为不完全性左束支阻滞，其图形有时与左室肥大心电图表现 十分相似，需要鉴别诊断。当左束支阻滞合并心肌梗死时，常掩盖梗死的图形特征，给诊 断带来困难。若发现左侧胸导联均呈QS波，或I、V5、V6导联出现Q波，或VI、V2导联

6、出现R波等，应考虑合并心肌梗死的可能性。（3）左前分支阻滞（left anterior fascicular block. LAFB）：左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导障碍。左前分支阻滞时，主要变化在 前额面，其初始向量朝向右下方，在0.03s之内经左下转向左上，使此后的主向量位于左 上方。其心电图表现：心电轴左偏在一30度90度，以等于或超过一45度有较肯定的诊断价值：II、山、aVF导联QRS波呈rS型，川导联S波大于导联S波；I、aVL.导联呈 qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波：QRS时间轻度延长，但0. 12s.(4)左后分支阻滞(left posterior fascicular block, LPFB)：左后分支粗，向下向后散开分布于左室的隔面，具有双重血液供应，故左后分支阻滞 比较少见。其心电图表现：心电轴右偏在+90度+180度，以超过+120度有较肯定的诊断价值；I、aVL导联QRS波呈rS