案例4机场飞机与油井清洗车碰擦

1、案例4机场碰擦油井清洗车飞机执行在机场落地后滑入T1航站楼15号桥位过程中与正在该机位作业的油井清洗车发生碰擦，飞机左侧发动机 和油井清洗车受损，无人员伤亡。调查认定该事件由于航空公司接机勤务人员未严格执 行接机程序、应急处置不当、勤务人员和机组观察不周、机 组注意力不集中，致使飞机与油井清洗车发生碰擦。依据民用航空器事故征候标准（MH/T2001-2013） 4.21款，构成一起人为责任原因的运输航空一般事故征候。具体情况报告 如下：1 .事实信息1.1 事件经过下午，飞机执行航班任务。左座机长季某，右座副驾驶 吕某主操纵。18:33 （时间，下同），飞机落地，从 A3脱离，计划停 靠15号

2、桥位（图1）。因15号桥位有飞机准备推由开车，地 面管制指挥刚落地机在K4前等待。18:34:48,15号桥位飞机推由后，管制指挥刚落地飞机 从K4进15号桥位。18:36:20, 一辆油井清洗车由14号桥位进入15号桥位， 停在油井边开始油井清洗作业。18:36:46,航空公司工程技术公司三名勤务人员进入机 位开始接机准备。18:37:23,落地飞机开始转弯滑入15号桥位18:37:50 ,落地飞机左发与油井清洗车发生碰擦（图2）, 4秒后飞机停稳。飞机左侧发动机和车辆受损，无人员伤亡。图1 ：飞机滑行路线图图2:飞机左发与油井清洗车碰擦1.2 人员信息1.2.1 飞行机组1.2.2 勤务人

3、员略1.2.3 油井清洗车作业员1.3 现场检查情况碰擦位置距离中心线11.4米，油井距离中心线15.2米,距离A330-300停机线25.2米。A330-300停机线距离廊桥灯光控制器22.5米。落地飞机实际停机位置距离A330-300停机线6.5米，飞机前轮位于中心线左侧（图3）A信号灯%停书球前轮即隅椁风线$3米飞机全停时.前轮中心偏离海 拧中心线70用来左主轮偏密闰行中心续14； 豆及飞机与滑行中心线港熹2嚷+南*1伯号灯控辟峭痴岗M柠千心瞽2fcms米JIUJ,r*- -it( = I.二 I图3:飞机碰擦现场现场示意图1.4 飞机损伤和维修情况 左侧发动机5点位置（从前往后看，下同

4、）有一长 300毫米，宽150毫米，深30毫米的凹坑；前圈前缘唇口 3点位 置有一长190毫米，宽110毫米，深13毫米的凹坑；左发前 圈左侧后部7点至9点位置复合材料长 1190毫米，宽86毫 米的损伤并带有穿孔。左发左侧风扇包皮前部3至4点位置留有长770毫米，宽300毫米挤压变形损伤。（图4）图4：发动机及蒙皮受损维修人员按手册更换飞机左发左侧风扇包皮与发动机前圈。对发动机叶片、相关部件及结构进行检查，未发现其 它损伤。按手册完成发动机慢车测试，结果正常。1.5 油井清洗车及损伤情况油井清洗车型号是五十铃 QL1040HEARY 2010年9月份启用，具有有效的中国民用机场航空器活动区机

5、动车行驶证，年检合格。经检查，车辆右前挡风玻璃、车门、车头破损、变形，驾驶室移位（图5）。图5:油井清洗车车头变形1.6 天气18:30,机场天气实况：150度风，5米/秒，温度31摄 氏度，能见度大于10公里。事发时为夏季傍晚时分，现场光线条件正常，无影响机组和勤务人员观察障碍物的不利因素。1.7 航空器信息事发航空器机型为 A330-300, 2007年7月16日由厂， 机身长63.6米，翼展60.3米。1.8 泊位引导系统机场T1航站楼15号桥位使用的泊位引导系统由一个控制盒和一组机位引导灯组成（图6）。控制盒上有一个电源ON/OFF开关和一个三位旋钮。三位旋钮从左至右分别代表 红、黄、

6、绿三种引导灯光。电源在ON位时，随着旋钮处在不同的位置，机位引导灯从上至下分别显示绿、黄、红三种灯光。飞机滑进停机位时，人工操作控制盒进行引导图6:控制盒和机位引导灯调查组对泊位引导系统进行了测试，测试结果正常。1.9 15号桥位对航空器机身和翼展的限制根据中国民航国航空资料汇编桥机场(ZSSS ZD 2-18中3.2.6条，机场15号桥位停靠的航空器限制为翼展<65米，机身长度没有限制。飞机翼展为63.6米，符合要求。1.10 飞行记录器略1.10.2 舱音记录器(CVRATC * , A3脱离联系地面121.9,再见。机组：A3, 121.9 , * ,再见。机组：地面，* , A3

7、脱离。ATC * ,地面，A, K5前等。机组：A, K5前等。* oATC * ,往前滑，K4前等。- 6 -机组：K4前等，* o我是15吗？ATC 对。ATC * , K4 进 15。机组：K4进15, * o（随后， 机组间讨论了是否要关滑行灯，持续约 20 秒。 ）机组： 15 号，看到引导了。（之后，机组讨论了此次拉平落地的姿态，持续了约20秒。此后约25 秒机组间无交流。）机长：没灯呀，刹住！机长：没灯呀！机长：过了，没灯啊，过了。机长：灯没有，有人，没灯。机长：关车副驾驶：过了？关车啊？副驾驶：怎么这么快就没灯了？机长：安全带灯先不关？要往后推。机长：地面* ，我这个信号灯突然

8、关了，现在滑过了，估计现在要往后推。ATC ：可以，你自己掌握。机长：信号灯开始还亮着，突然就关了，地面勤务给我们打手势才停下的。1.11 现场监控录像情况录像只记录了 15号桥位部分区域的情况，未能记录全部 状况。通过QARB据与监控录像时间点的比对，以录像时间为基准进行修正时间监控录像QAF据一18:34:48起飞飞机从15号桥位推出落地飞机在K4前等待18:36:20油井清洗车驶入15号桥位油 井处进行作业落地飞机准备进入K4 道口18:36:46负责接机的信号员某某和监护 员钱某某到达15号桥位A330 前轮停机线，某某将工具箱放 下后离开，钱某某开始清点工 具落地飞机滑行中18:37

9、:16另一名监护员某某手持轮挡到 达15号桥位A330前轮停机线， 放下轮挡后离开落地飞机在滑行中18:37:23接机准备工作进行中落地飞机从机坪滑行 线开始转弯滑入15号 桥位，地速10海里/ 小时18:37:30信号员某某拿轮挡回到15号 桥位A330前轮停机线,放下轮 挡后转身走向引导灯控制箱落地飞机继续滑入， 地速6海里/小时，航 向174度18:37:32信号员某某发现飞机滑入，开 始跑向引导灯控制箱落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向164.9度18:37:40落地飞机前轮出现在距15号 桥位A330前轮停机线约40米处落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向120.9

10、度18:37:45监护员某某在飞机左前.侧向机 组给出停止滑行的手势，飞机 未停止滑行落地飞机继续滑入， 地速6海里/小时，航 向104.4度18:37:50落地飞机左发与油井清洗车发 生碰擦落地飞机继续滑入， 地速5海里/小时，航 向97.4度18:37:54距离A330-300停止线前6.5 米落地飞机停止，油井清洗车 被飞机左发顶转90度落地飞机停止，地速 为0,航向96.3度。1.12笔录信息1.12.1 机长描述：18:33正常落地，副驾驶操纵。左侧 快速道脱离，指令 A,K5等，后收到指令更正：A, K4进15号桥位。在接近桥位过程中，我与副驾驶讨论了刚才接地的 姿态大小。在要切桥

11、位时，我向左侧远处观察到飞机轮挡位 有一名勤务正常站立，认为没有问题。在飞机进入转弯过程 中，观察机位灯是绿灯，然后观察飞机偏向位置指示正常。这时信号灯灭了，我喊了一声：“没灯了，刹住”。副驾驶就刹住了。在飞机下方，我发现勤务人员给我打手势让我停住 和关车。当时我认为是飞机位置有偏差，于是与地面指挥联 系需要拖车。然后打开侧窗向后方观察，发现一辆作业车与 飞机左侧发动机发生刮碰。滑入桥位过程中，我没有注意桥 位上是否有障碍物。当时感觉刚有飞机推由来，我们飞机滑 进去，是个连贯的动作，不会有障碍物。我前一个航班是今 天凌晨3点40分落地的，中午11点起床，下个航班是下午 14点20分起飞，有点疲

12、劳，飞行部没有向我征求更换航班 的意见。1.12.2 副驾驶描述：落地我负责操纵。机组按指令准备 进位15号桥位。刚切过15号机位中心线，我考虑到飞机仍 在推，就稍早时机进入转弯准备。我观察到候机楼灯光柱指示为绿灯，所以开始打手轮进入转弯。转弯过程中，发现飞机位置偏左，正在往右修正过程中，前方指示灯突然消失。当时认为是灯光信号故障就柔和刹车。同时，机长说： “灯没了，刹车”。我发力动作，飞机停住。机长跟塔台联系，说飞机滑过了，需要往后推飞机。1.12.3 勤务人员钱某某描述：我是下午6 点 15 分左右到桥位，之后清点工具，6 点半左右，我点完工具之后站起来，看见飞机正在转弯进来。我当时没有看

13、到清洗车。1.12.4 勤务人员某某描述：下午6点 15 分左右到达桥位。发现桥位上有外航飞机，于是询问场调飞机是否更改桥位。 6 点半左右我看到飞机下来，再次询问场调是否更改桥位，场调没有明确回答。这时外航飞机亮灯准备推出。我们进入15号桥位准备轮挡、反光锥，工具三清点，FOD佥查。外航推出之前已确认周围无车辆靠近。我放好轮挡，抬头看见清洗车已经在油井边上。这时飞机准备转弯进来。我做出停止动作并大声叫控制灯的人：赶紧开红灯。飞机没有停止态势，继续向前滑，我看到飞机与清洗车相碰。1.12.5 勤务人员某某描述：我到15 号桥位后看到有一架外航飞机，我们等场调通知。外航飞机推出时没有车停在油井位

14、置。飞机在往后推时，我把工具放好，准备轮挡。然后我走到控制灯箱，到位后我看到油井位置有辆车。这时落地飞机正在转弯进来，我打开红灯，飞机没有停，继续滑行。- 10 -我看到清洗车旁边有个司机，我又把红灯关掉了。飞机继续滑行，大概过了三四秒，飞机和车相碰。1.12.6 油井清洗车作业员描述：我根据公司分队安排进行机位油井清洗，当时廊桥灯和机位指示灯没亮，我就进入机位。 进入机位前没有通报任何部门，公司没有规定要通报。当我发现飞机滑进来的时候，我急忙转头大声叫地面勤务，想让他们叫飞机停下来。我发现勤务人员也在叫。此时也没看见指示灯亮。后来飞机撞上了清洗车。1.12.7 为了查明当时机位引导灯的实际状

15、况，调查组对控制灯光的信号员某某进行了第二次笔录。某某描述：当天我们提早15 分钟到达14 号桥位，然后在 14 号桥位等待，因为15号桥位有飞机停着。看到飞机推出了， 我们就从14 号桥走到15 桥。 我在停机线放了工具箱，然后去拿轮挡，摆完轮挡之后准备去灯箱，然后发现飞机已经滑进来了。我小跑到灯箱的位置，把灯箱的调节旋钮从红灯位打到绿灯位，没有开灯箱开关，然后转身观察飞机的位置，发现了左边大翼的油井位置停了辆车。发现有危险，我就把灯箱开关打开，把灯箱的旋钮从绿灯位打到红灯位。飞机并没有停下来，我就把灯箱开关关闭了。1.13 有关规定1.13.1 航空公司民用航空器进出港的地面指挥规定MS0

16、1.009 规定：接机前信号员和监护员应当至少在航空器入位前5 分钟，对机位适用性进行检查，确认，a） 机位是否清洁, 并清除飞机滑行路线和停机场地的所有外来物（ FOD） ； b） 人员、 车辆及设备是否处于机位安全线区域外或机位作业等待区；c） 廊桥是否处于廊桥回位点；d） 是否有其他影响航空器停靠的障碍。对于检查发现的廊桥所处位置的不正常状态、其他地面设施设备、车辆及人员的异常情况须立即报告，并及时做好各项应急操作准备工作。1.13.2 航空公司民用航空器进出港的地面指挥规定MS01.009规定：飞机自滑行道进入机坪时，1名监护人员应站立于相应机型停机线之延长线方向2 米以外的位置，且应

17、保持与信号员在飞机同侧，在飞机接近停机线时适时向信号员给出停止手势；另1 名监护人员站立于飞机另一侧大翼翼尖垂直投影外侧，随机翼移动观察机位滑行道和停机位周边环境的变化，确定是否有足够的空间供航空器滑行，若发现有可能造成飞机发生地面碰擦的情况，须提前向信号员给出停止手势。1.13.3 油料公司设备维修部车辆进入机坪检查清洗地井阀若干规定（简称清洗油井规定）第 4.1.8 条规定：“进入停机位作业前，必须观察机位信号灯和廊桥灯，若亮起，不得进入作业。”1.13.4 民用机场运行安全管理规定（民航总局令第191 号）第 136 条“机位临时处于不适用状态时，应当设置不适用地区标志物，防止航空器、车

18、辆误入该区域”。2. 分析2.1 起飞飞机推出1 分 32秒后，油井清洗车作业员按照公司当天的维护计划，驾驶油井清洁车从14 号桥位方向进入 15 号桥位，对15 号桥位的油井进行清洗作业，当时廊桥信号灯和机位引导灯都处于关闭状态。作业员将车辆停在油井附近，距离滑行中心线的北侧约11 米处，车头朝南。此时负责接机的勤务人员还未到15 号桥位，作业员未发现勤务人员在场，开始清洗作业。虽然油料公司油井清洗作业人员按清洗油井规定对15号桥位的机位信号灯和廊桥灯进行了观察，在两灯均不亮时进入桥位实施作业，但是该规定判断飞机入位时间的方法存在风险：廊桥灯在飞机入位后才开启，机位信号灯开启时间有可能延迟或

19、故障，所以利用机位信号灯和廊桥灯判断是否可以作业与实际运行不符。2.2 航空公司勤务人员接到接机任务到达现场后，由于15 号桥位有飞机停靠，先在14号桥位等待。飞机推出1 分58 秒后接机人员到达15 号桥位。根据现场监控录像显示，勤务人员到达后忙于做部分准备工作，1 名接机人员清点工具， 另外 2 名接机人员搬运轮挡和反光锥，未按公司的相关工作程序、要求和分工对机位进行适用性检查，也没有人观察飞机的滑行动态和位置，未发现 26 秒之前进入15 号桥位的油井清洁车，也未注意到即将滑入的飞机。2.3 当三名勤务人员都集中忙于搬用轮挡和反光锥以及清点工具时，其中负责接机的信号员发现落地飞机正在滑入

20、桥位，匆忙跑向控制灯箱，打开绿色信号灯准备引导飞机进桥位。信号员在监护员未到达指定位置，并且还未完成接机准备工作的情况下，匆忙给出引导信号，致使飞机按引导信号滑入了还未准备好的停机位。2.4 信号员发现飞机滑行路线北侧有一辆油井清洗车影响滑行，以及看到在停机线附近的监护员给出紧急停机手势后，将灯光控制旋钮由绿灯转向红灯（瞬间），随即关闭控制灯箱电源，灯光信号消失。航空公司运行手册5.1.3仅描述了人工指挥紧急停止的信号： “急速展开双臂，举至头部上方，交叉指挥棒停顿2-3 秒，或两只信号板/ 棒举过头部并急速挥动”，对灯光泊位引导系统如何给出紧急停机信号未予以说明；中国民航国航空资料汇编中未发

21、现机场 T1 航站楼机位的人工泊位引导系统使用指南。因此，信号员关闭引导信号，作为应急停机信号的处置方法是没有依据的。根据舱音记录器记录的机组对话，机组发现引导信号突然消失后，机长误以为是飞机滑过停机线，指挥副驾驶刹车停机。而副驾驶误以为是灯光系统出现故障，只采取了柔和刹车，未采取紧急停机措施。分析认为信号员在应急处置中出现了忙乱和不规操作，未能给出正确的紧急停机信号。2.5 监护员在第二次搬运轮挡和反光锥后，突然发现飞机已经对准中心线滑入桥位，在飞机发动机与车辆碰擦前约4 秒跑向机头左前方，向机组给出紧急停机手势，同时向在灯箱控制盒边上的信号员发出喊叫和手势，想让飞机停下来。监护员未履行其工

22、作职责对飞机实施有效的监控，发现飞机与车辆碰撞趋势的时机偏晚。另一名监护员在到达停机线附近后，一直蹲在地上清点工具，始终未观察飞机的滑行情况，也未履行监护飞机滑入机位的职责。2.6 根据舱音记录器显示，飞行机组在滑入机位前，有20 秒钟的时间在讨论本次落地的姿态等事项，反映出当时飞行机组没有把精力集中在滑行和观察上，同时该行为与航空公司运行手册7.2.7 飞行关键阶段的要求不符；飞机在滑入桥位前和滑入过程中，飞行机组认为前机刚从桥位推出，应该不会有障碍物，因此放松了对停机位区域的观察，未严格按航空公司运行手册7.12.1 条要求对即将滑入的停机位区域进行仔细观察，以确认停机区安全可用，未能发现

23、正在该桥位作业的油井清洗车。2.7 根据舱音记录器记录和录像显示，飞行机组发现引导灯信号消失后，未引起足够的警觉，因视角的影响未能及时发现机头左前下方监护员给出的紧急停机手势，未采取措施让飞机立即停止。2.8 起飞飞机推出到落地飞机到位间隔大约2 分半钟，时间较短，客观上给勤务人员按规定完成接机前准备工作造 成困难。3. 发现与结论3.1 发现3.1.1 飞行机组飞行资质、飞行时间、值勤期符合规章要求。勤务人员资质符合规章要求，油井清洗车作业员资质 符合要求。3.1.2 机长在两个值勤期之间的休息时间为8小时 56分,不满足CCAR121.483(a)的规定。副驾驶休息期符合要 求。3.1.3 航空公司运行手册中缺少有关飞机滑入机位 的详细规定和要求。3.1.4 飞机滑入停机位时的速度符合要求。3.1.5 勤务人员发现紧急情况后，应急处置不正确。3.1.6 勤务人员未按程序、分工完成接机准备。信号员 给出引导信号前，勤务人员未实施障碍物检查工作。3.1.7 机组在滑入机位前观察不仔细，精力不集中。3.1.8 中国民航国航空资料汇编中缺少机场T1 航站楼机位的人工泊位引导系统使用指南。3.1.9 油井作业员按公司规定进入15号桥位进行作业。3.