【图文】高血压脑出血的外科治疗.

1、高血刀第 I （壬.9 I J « »tm < Xmmi tavw MombMmbr*高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硕化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在齐种非损 伤性脑出血的病因屮，高血压占6 0 %左右，它是高血压 病中最严重的并发症之一，多见于5 0 6 0岁的病人， 男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头病、眩晕、呕 吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。其致残 率和死亡率很高，高血压脑出血采用外科治疗或内科治疗， 究竟哪一种方法结果更好，早期争论不断，随着CT的问世,脑lIj血的诊断快速、准确,-其出血部位、出血量、破入脑 室情况、脑

2、水肿程度、中线结构移 位及出血后颅内的动态变化均可直 接获得，为选择内科保守手治疗还 是外科手术治疗提供了重要依据。诱因不按规律服用抗高血压药物，是导致高血压患者脑出 血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律，情绪激动 如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等，都可使其血 压升髙，尤其是患者情绪过于激动时，可使血压在短时 间内骤然上升，同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者，由于咳嗽、用力，可 致使脑压一过性增高，也可能诱发脑出血。换季高血压脑出血的部位以苑孩区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动欽尤其是外侧枝破裂造成。高血压脑出血的其他好发部位为

3、: 丘脑出血，脑叶出血，脑干出血, 小脳出血，脳堂出血等警。、脑出血手术适应征和禁忌征1.适应征(1) 出血量：一般认为，大脑半球 出血量大于30毫升，小脑出血大 于10毫升应行手术治疗，如先采取 内科治疗，也应做好一切术前准备出血部位：浅部出血者优先考 虑手术；原发脑室出血及邻近脑内 血肿破入脑室时，宜行脑室外引流 +尿激酶溶血。(2) 意识状况：意识轻中度障碍 伴缓慢加深者，预示有活动性出 血或继发性损害加重的可能，应积极手术。(4)有脑疝或脑疝前期表现者。2.相对禁忌征'(1) 神志清醒、幕上出血量小者。(2) 重度意识障碍并很快出现脑干 症状者。(3) 脑干出血。(4) 病前有

4、心、肺、肾等严重全身:e-(5) 年龄超过70岁，应结合全身 情况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。(6) 发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。、手术时机早期或超早期J6小时内、手术,对于解除高颅压，减轻血肿对周围 组织的压迫，提高治愈率及生存 质量是非常重要的、外科手术的目的外科手术的目的主要在于清除血肿、 降低颅内压，使受压的神经元有恢复的 可能，防止和减轻出血后一系列继发性 病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术方法小骨窗经外侧裂入路显微外科技术 大骨瓣开颅血肿清除术穿刺吸除血肿术神经内镜血肿清除术小骨窗经外侧裂入路显微外科技爪 手术方式：运用经外侧裂入路显微外科技

5、术 ,与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清 除血肿的时间，通过脑自然缝隙进入血肿腔 ,减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑 组织，做到最低限度损伤脑组织，最大限度 斟爲r血肿，术后患者恢复快不良反应小。大骨瓣开颅血肿清除术手术创伤大。其优点是可以起到充分减压作用。开颅术目前多用于出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，可以达到迅速减压的目的穿刺吸除血肿利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。但此种方法不能止血，故只有当无活动出血时方可进行。由于此方法不能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采

6、用相应措施。神经内镜血肿清除术V随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操 作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势,近来有学者将神经内镜治疗 与常规内科治疗高血压脑出血进行 了随机对照研究，结果表明内镜手 术组的病死率及致残率明显低于内 科组。内镜手术清除颅内血肿的原 则是最大限度地清除血肿和减少岀 血，内镜清除颅内血肿主要采用可五、影响手术效果的因素(-)意识水平意识水平可直接 反 应病情程度，术前意识 越重，疗效越差。(二)出血部位出血部位对预后 的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部岀血，如 丘脑出血手术效果较差；

7、脑 叶出血手术效果较好。（三）出血量出血量的多少与颅 内压，血肿周围脑组织的继发性 损害程度等密切相关。出血量愈 多，预后愈差，但还需结合出血 部位进行分析。（四）术前血压 术前血压26.6 / 16KPa,并且难以控制的病人，手 术效果差，（五）其它因素有无全身性疾病、Y 是否合并有严重并发症如消化道出 血等，对能否手术及手术疗效有明 显影响，病人年龄被认为不能作单 一因素进行考虑，但对年龄较大者, 仍须结合并发疾病进行分析，慎重 聖治疗。« S ' I * t * I 5 * « 乍 （六）手术者的经验及手术技巧一定要想 创理念，最小创伤。高血压脑出血一般多帝

8、丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻 微损伤都可导致严重后果，不能用施行外 伤性脑LB血的观念和习惯来进行高血压脑 出血的手术。3、深部操作时尽量少使用术中重点应注意几点：1、避 免过度牵拉：最好使用小号脑压 板轻轻分开脑组织即可；2、进 入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误 吸任何正常及水肿组织，更不能 安处理一般外伤性脑出血的方法, 哥围水肿组织进行切除或烧灼;确有活动性出血时，最好在显微操 作下将出血血管从组织中吸出后准 确烧灼。:e-jat总之，脑压板对深部结构的 过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织 的过多和盲目吸引，是影响手术 质量的三大主要原因，值得注意需要指出的是：

9、高血压脑出、 血病人往往年龄较大，高血压病程 较长，常伴有不同程度的其它系统 疾病，加之出血发病急骤、病情较 重或手术创伤等，全身应激反应多 较严重，因此常会出现各种严重并发弋 症，可导致病情加重，甚至死亡， 常见的并发症有消化道出血、肺 部感染和肺水肿，需进行积极预 防和治疗：是否应手术治疗，要 进行上述多因素的综合评估。术后处理'1 降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组 织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所 以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非 蠶器隘其總产甘露醇山梨醇复方 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治 疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低 由于脑血流不

10、足则加重脑组织的缺氧，反而加 重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高 血压痛更，所以，控制血压在一定范围(150/90mmHg)是+分重要的。事需眩症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心 寒嚴不血繃麟的预防，对脑出血患者的* x: i F ? ZKN 古忑换>术后护理k绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮狀清洁，防止发生褥抢。4、5、6、7、体温38.5-C者给予降温处理。尿潴留病人町留置导尿管，禁止加爪排尿。 大便干燥给予泻药或开塞霜或低压灌肠等。8、严密观察生命体征的改变，每半小时测 次，有异常及时报右 氏牛。有血肿腔引流的病人应观察引流贾颜色，引流袋每24小时更换o9.观察诫体活动情况。10、不能进食者术后35天开如興饲，严密观察有无消化道出血, 霁盪 有无腹胀、血卜降、肠鸣音亢进。消化道出血者町鼻饲11、保圧必种药物按时输入。但也型汁卫:血丿k怙况，血爪超过21/13kPa(160/100mmHg)应给 ifiLffi F降应注意补充液体入虽,注意冇无心脏合并 j 彳匕 jj j I 11 “L 号：渝液速度以免増加心脏负担，影响颅内压，每天入量 宜超过2000ml,注意水电半衡，酸碱平衡y Owwwvrrw Mre高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运