月份手术讨论记录pdca

1、三季度手术病例检查分析汇总、持续改良一、方案阶段P:手术病例质量治理作为二甲复审检查的重点之一,关系到外科工作重点的多方面.全 力做好手术的分级治理、手术医师资格分级授权治理等制度,有利于手术病例质量与平安 的管控,减少手术风险.手术病例质量治理的相关制度比拟多,涉及的内容包括：?手术分级治理制度?、 ?手术医师资格分级授权治理制度?、?术前病例讨论制度?、?术前患者确认制度?、 ?围术期治理制度?包括术前治理、术日治理、术后治理、围术期医嘱治理、?急诊 手术治理制度?、?手术平安核查制度?、?手术风险评估制度?、?重大手术审批制度? 等.质量限制目标：1 .手术病例质控率90%2 .手术分级

2、治理制度、手术医师资格分级授权治理制度执行率90%3 .术前病例讨论制度执行率90%4 .手术同意书术前患者本人签字印章率 95%5 .术前患者确认制度95%手术平安核查制度正确执行率90%手术风险评估制度 执行率90%6 .手术部位标识率90%正确率90%7 . I类切口预防性使用抗生素率40%,I类切口感染率0.5%;8 .其他问题包括：围术期治理制度、急诊手术治理制度及重大手术审批制度等执行中 存在的问题分析.二、执行阶段D:成立手术质量限制监管小组,科主任为组长,为手术病例质量限制第一责任人.各医 生应严格执行相关手术制度,增强手术治理制度意识,减少手术风险.1 .增强思想教育,强化平

3、安意识；2 .重视人员培训,标准核查流程；3 .严格执行手术部位标识制度；4 .标准手术平安核查表记录方法；5 .建立健全监督评价机制.三、检查阶段C:9月份手术病例33例,质控33例,质控率100%术前平均1.36d,术后平均8.06d 手术病例100颂控,有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况.现对 9月份手术病例 进行制度执行情况分析,并对 7、8、9月手术各项指标进行横向比拟：1 .手术分级治理制度、术者分级授权制度：I级手术16例,占48.5%; II级手术13 例,占39.4%; III级手术4例,占12.1%.9月份手术病例中,所有级别手术中,术者级 别均符合或者高于手术级别,

4、达标率 100%未发现术者级别不符合、低于手术级别.术者 资格分级授权参阅?关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知?.2 .术前病例讨论制度：I级手术16例,书写术前病例讨论0例；II级手术13例,书 写术前病例讨论11例2021012842黄道忠、2021012941刘志鹏,均在病历质控后补写； III级手术6例,书写6例.另有局部术前病例讨论为术后补写.3 .手术同意书术前患者本人签字印章率:9月份为100%根据上两个月的质控查 找到问题并改正后,本月未发现此类情况出现.患者意识清醒的病历,出现患者本人未签 字印章的那么为丙级病例,且一旦发生纠纷就存在原那么错误,希望大家提升警惕

5、.4 .手术前患者确认制度：包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与 转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前 实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行 的比拟到位,执行率100%偶尔发现未核对手术部位标记的情况.手术平安核查制度：包括麻醉师事前麻醉师发起、手术开始前手术医师发起、 患者离开手术室前麻醉师发起；根据目前监测情况发现,前两项落实情况较好,根本 能到达100%仅有少局部病例医生三方核查签字为返回病房后补签的.手术风险评估制度：目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律 性,真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比拟少.建议外科和麻 醉科和相互

6、协调,特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估.5 .手术部位标识率、正确率：9月份手术33例,已标记26例、未标记4例、不便于 标记的3例.标识率86.7%,正确率：80.8%.6 .抗生素：9月份手术33例,其中I类切口 25例、II类切口 6例、III类切口 2例 I类切口中,预防性使用抗生素14例其中1例并发外耳炎症、1例为并发外院乳腺癌术 后切口感染,未使用抗生素11例.I类切口围手术期预防性抗生素使用率 52.2%,使用 平均时限3.08d 74h,其中48h的2例、72h的7例、96h的3例.I类切口感染率 2/258%.7 .我院属于综合性二甲医院,所设科

7、室较多,但鉴于硬件设施、人员条件和病源特点 限制,未能分出细化的二级分科.所以科室内外科病人包括骨外科、普外科、脑外科、胸 外科及泌外科等.其中普外手术15例,占45.5%;骨外手术17例,占51.5%;脑外手术 1例,占3%希望大家各自钻研自己的专业,提升业务水平,从而提升我科综合业务水平. 增加业务范围.四、处置阶段A:1 .针对手术分级治理制度、手术医师资格分级授权治理制度：相关制度文件已进行科 内业务学习,将继续监测两项制度落实情况. 7-9月我科主要手术以I、II级为主.所有 术者级别均符合或高于手术级别,未发现越级手术情况发生.但病历检查中发现7-9月均存在两个问题：1. II级及

8、以上手术缺“术前术者查房记 录及“手术记录术者签字；根据二甲复审要求,术前需有一次术者查房记录,手术记 录必须由术者书写、签字；2.外请专家会诊手术,首页、手术记录中均未表达术者为 “外请专家,病历中找不到任何专家会诊手术的记录,如果发生了纠纷,病历是存在缺 陷的.此情况7-9月未见明显改善,应按相关制度进行执行.2 .术前病例讨论制度执行情况：根据相关规定,II级以上手术必须在手术医嘱下达前 完成.非开放性或非并发重要动脉、神经损伤骨折属非急诊手术,且术前时间比拟充裕, 必须书写术前病例讨论.7-9月术前病历讨论制度执行情况渐改善,但按要求II级以上手术必须100说写,希望大家能够真正落实并

9、做好术前病历讨论,讨论过程和讨论记录同样签字,8、9月份未发现此类情况.患者意识清醒的病历,出现患者本人未签字(印章)的 那么为丙级病例,且一旦发生纠纷就存在原那么错误,希望大家提升警惕.通过7月份的病历质控并通报后,8、9月份未发现此类情况发生.4 .术前患者确认制度、手术平安核查制度正确执行率、手术风险评估制度执行情况 ： 7-9月本制度执行的比拟到位,执行率 100%但仍存在一些老问题就是：1).核查信息不 全、流程不标准；2).平安核查走形式；3).核查后未及时签字等情况.出院病历质控中未 发现平安核查未签字的情况.应标准的进行平安核查并签字确认.减少相关错误的发生, 从而减少医疗事故

10、.5 .手术部位标识制度：7-9月手术标识率有所改善,但还是存在标识比拟随意、标识 不统一的情况,希望大家学习一下?手术部位标识制度?,提升标识意识的同时,增强统一标识,以便达成统一共识,让手术室护士、麻醉师能根据标识判断切口情况,以利于手 术协调配合.6 .围术期抗生素使用情况：已在“抗生素应用治理中记录, 7-9月预防性用药比率 根本持平,较上季度情况相差无几,无明显改良.根据?抗菌药物临床应用指导原那么?的 要求,I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过 30%距离目标值还有很大一段距离.目 前I类切口手术中,普外手术如斜疝、甲状腺、骨科手术中的取内固定术等手术根本 不再使用抗生素治疗,这点大家都做的比拟好.而且,这类手术感染率相较以往常规使用 抗生素时无明显增加.预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术,鉴于闭合骨折内固定 手术均为异物植入手术,所以进一步改良有一定难度.根据?抗菌药物临床应用指导原那么? 中规定,异物植入手术是建议进行抗生素预防的.根据相关文献结果,建议有些简单骨折 可进行闭