二级医院评审制度汇编

1、制度汇编1、1.2.1.1 有保障根本医疗效劳的相关制度与标准。2、1.2.2.1 有保证所有住院医师承受标准化培训的制度。3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。4、1.3.2.15、1.3.4.16、1.4.2.17、1.4.2.18、1.4.5.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 有信息报告和发布相关制度。有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。9、1.5.1 承当政府分配的培养基层医疗机构乡镇卫生院、村卫生室人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，

2、10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与， 根据本区域常见病、 多发病开展的相关调查研究12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障建立与完善卫生院、村卫生室为根底的 农村三级医疗卫生效劳网络。13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工 作制度与程序。14、4.15.2.1有实验室平安管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的平安准那么。15、4.15.2.1开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。16、4.15.2.4建立易燃、易

3、爆物品的储存使用制度。17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。18、4.15.4检验报告及时、准确、标准，严格审核制度。19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度急诊除外。20、4.15.4.2制定复检制度并保存相关的复检记录。21、4.15.4.4检验报告单格式标准、统一，有书写制度。22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年12次，共冋改良检验工作质量和效劳质量。23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。25、4.18.1.1 依据 ?中华人民共和国献血法 ?、?医疗机构临床用血管理方法试行?和?临

4、床输血技术标准 ?等有关法律和标准，制定相关管理制度，设输血科或血库。26、4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、标准、制度的培训记录。27、4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与标准：1有输血不良反响处理标准。2有应急用血预案。 3有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。4有采集血标本的流程。28、4.18.1.2 输血科和各临床科室如各手术科室、急诊科等主要用血部门按照制度和流 程要求，共同落实输血管理相关制度。29、4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度， 效劳工程经卫生行政部门核准。30、4.18.4.2 有输血前的检验

5、和核对制度，实施记录及时、标准，且保存。4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对穿插配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。32、 4.18.5.1 有血液贮存质量监测标准与信息反响的制度。33、 4.18.5.1 有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整电子文档有 平安备份34、4.18.5.3 医院有输血前和输血期间的血液管理制度。35、4.18.5.4 有报废血液处理的制度与流程，并记录。36、4.18.5.4 开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录37、4.18.5.4 有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录标准、完整。38、4

6、.18.5.4 当引起或可能已经引起输血传播性疾病时， 要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。39、4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门 对相关人员进展培训与教育后考核的记录。40、4.18.6.1 有输血相容性检测的管理制度与程序。41、4.18.6.1 有相容性检测实验质量管理制度与程序。应急预案汇编1、1.4.1.1 各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2、1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。3、1.4.

7、3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类 应急预案，提高快速反响能力。4、1.4.3.1 定期进展灾害易损性分析，对应对的重点进展调整，对相应预案进展修订，并开 展再培训与教育。5、1.4.3.2 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。6、1.4.3.2 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级各类人员的职责以及应急反响行动的程序。7、1.4.3.2 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急通讯工具等。8、1.4.4.1 医院有平

8、安知识及应急技能培训及考核方案，定期对各级各类人员进展应急相关 法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。9、1.4.4.2 有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。10、 4.15.2.511、 4.15.2.812、 4.15.2.9制订各种传染病职业暴露后应急预案。 有相应的应急预案。实验室建立微生物菌种、毒株 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。13、4.18.1.2 有应急用血预案。14、4.18.4.3 医院有紧急用血预案，有具体保障措施。1有紧急用血的应对预案文件2有关键设备故障的应急措施。15、4.18.5.5 有输血不良反响及其处理预案，记录及时、标准培训考核1、

9、4.15.2.1 开展平安制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。2、.3 对相关人员进展培训。3、.5 对实验室工作人员进展职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4、.1 医院假设设置有“分子生物学实验室、 HIV 初筛实验室等，那么检验人员经培训 考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。5、.2 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 适当授权。6、.2 有职能部门监视检查，评价培训效果。7、.2 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。8、.5 定期对咨询情况和沟通信息进展总结分析，针对共性问题，开展培训。

10、9、.2 对临床相关人员进展定期培训。10、.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、标准、制度的培训记录。11、.2 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。12、.1 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并承受相关理论和实践技能的 培训和考核。13、.3 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。14、.3 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。15、.5 监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反响病症。16、.5 由输血科血库主任对相关人员进展确定识别输血不良反响的标准和应急措施的 再培训与教育。17、.5 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问

11、题及时整改。有职能部门对相 关人员进展培训与教育后考核的记录。涉及“督导的条款1、1.4.4.2 A 有主管职能部门的督导检查和持续改良资料。 医院有停电事件的应急对策2、4.18.1.1 B 职能部门进展督导检查，对存在问题进展追踪与改良成效评价，有记录。 依 据输血管理的法律、法规和临床输血技术标准制定输血管理文件医院有临床输3、4.18.1.2 A 职能部门督导检查，对存在问题进展追踪，持续改良有成效。 血反响处理标准和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循4、4.18.3.1 B 职能部门会同输血科血库对各临床科室如各手术科室、急诊科、血液科 等主要用血部门合理用血，落实输血适应

12、证的标准要求进展督导检查，对存在问题催促整改。 严格掌握输血适应症，用血合理涉及“监管的条款1、1.4.5.1 B 有主管职能部门监管记录。制定应急物质和设备方案，且有严格的管理制 度及审批程序，有适量应急物资储藏，有应对应急物资设备短缺的紧急供给渠道2、1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改良。有制度支持鼓励医 务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的， 提供适当的经费、 条件与设施， 取得成果。3、4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。有新工程审批及实施流程78、 4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改良措施。实验室废弃物、废水的处置符合要 求4、4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改良措施。 实验室应建立微生物菌种、毒株的管 理规定，并安排人进展监视5、4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。实验室建立化学危险品的管理制度6、4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改良危险品管理工作。 实验室建立化学危险品的管理 制度7、4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管