缩小公共卫生服务的地区差距：广东案例

1、缩小广东卫生服务的地区差距挑战与对策张硕世界银行东亚和太平洋地区2011年3月2主要内容挑战挑战-广东省卫生服务上的地区差异广东省卫生服务上的地区差异健康状况对卫生服务的利用和支付能力卫生服务的供给能力分析与对策分析与对策-从以下方面探讨从以下方面探讨卫生服务筹资和资源配置提高医疗保障制度的公平和效率加强卫生服务提供能力 挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(1)居民健康状况居民健康状况婴儿死亡率婴儿死亡率挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(1)居民健康状况居民健康状况公共卫生公共卫生挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(2)服务利用服务利用-住院分娩住院分娩挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(2

2、)服务利用服务利用门诊服务利用门诊服务利用挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(2)服务利用服务利用住院服务利用住院服务利用挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(2)支付能力差异显著支付能力差异显著 挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(3)卫生服务提供能力卫生服务提供能力基础设施差异显著基础设施差异显著地区地区每千农村人每千农村人口乡镇卫生口乡镇卫生院床位数院床位数乡 镇 卫 生 院乡 镇 卫 生 院平 均 医 用 建平 均 医 用 建筑面积筑面积 (m)乡镇卫生院乡镇卫生院万元以上设万元以上设备数备数珠三角2.44595136两翼和北部山区0.7919698资料来源资料来源: 广东省报告广东省报

3、告挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(3)卫生服务提供能力卫生服务提供能力医生密度差异明显医生密度差异明显挑战: 广东省卫生服务上的地区差异(3)卫生服务提供能力卫生服务提供能力医生资质差异明显医生资质差异明显12主要内容挑战挑战-广东省卫生服务上的地区差异广东省卫生服务上的地区差异-小结小结珠三角和其他地区之间在健康状况, 对医疗卫生服务的利用、支付能力和服务提供能力方面都存在巨大差距.这样的差距使广东的平均水平在很多方面落后于浙江, 欠发达地区的某些指标甚至落后于贵州分析与对策分析与对策-从以下方面探讨从以下方面探讨卫生服务筹资和资源配置提高卫生保障制度的公平和效率加强卫生服务提供能力 分

4、析与对策(1)：卫生服务筹资和资源配置卫生筹资的主要来源卫生筹资的主要来源 病人自付政府投入: 地方, 省, 中央医疗保障: 风险统筹, 提供经济保护在落后地区在落后地区病人自付: 病人的支付能力低政府投入: 地方政府的投入受地方政府财力影响医疗保障: 承担风险的能力低, 更需要经济保护分析与对策(1): 卫生服务筹资和资源配置地方政府投入受地方财力制约地方政府投入受地方财力制约分析与对策(1): 卫生服务筹资和资源配置需求越高需求越高, 投入越少投入越少广州韶关深圳珠海汕头佛山江门湛江茂名肇庆惠州梅州汕尾河源阳江清远东莞中山潮州揭阳云浮051095% CI/Fitted values/婴儿死

5、亡率（）050100150200250人均政府卫生事业费95% CIFitted values婴儿死亡率（）分析与对策(1): 卫生服务筹资和资源配置政府还有空间增加对卫生投入政府还有空间增加对卫生投入卫生总费用占卫生总费用占GDP比例（国际比较）比例（国际比较）2000200020012001200220022003200320042004广东广东2.472.682.983.483.37全国全国4.624.73阿根廷阿根廷8.99.58.68.99.6巴西巴西7.67.88.38.78.8保加利亚保加利亚6.27.27.57.98印度印度4.34.54.84.95伊朗伊朗5.6666.76.

6、6马来西亚马来西亚3.33.33.74.23.8菲律宾菲律宾3.53.233.43.4卫生总费用占卫生总费用占GDP比例（与其他省份比比例（与其他省份比较）较）2002000 02002001 12002002 22002003 32002004 42002005 52002006 6全国全国4.624.734.67广东广东2.472.682.983.483.373.463.17天津天津3.923.594.624.564.184.123.87福建福建2.893.563.553.313.173.363.19云南云南5.166.376.216.486.36甘肃甘肃4.665.085.385.695

7、.335.515.46来源:中国卫生总费用报告2007分析与对策(1): 卫生服务筹资和资源配置省级转移支付省级转移支付: 基本转移支付基本转移支付 专项转移支付专项转移支付 以卫生为例以卫生为例2000以人员编制数为基础1.每年1亿改造100所卫生院2. 每个村村医补助一万元3.乡卫生院：1.2万元/10人4, 合作医疗补助：35元/人5.医疗救助6.公共卫生：EPI， MCH，AIDS 新的政策已经初见成效！2001以基数年转移支付为基础，每年递增一定比例8-10%，贫困县比例略高2004激励性财政机制：与县域发展挂钩，发展越快，转移支付越多。指标：财政综合增长率包括地方一般预算收入；上划

8、中央两税增长率；上划省市两税增长率20042007：综合增长率达到18%，可以得到奖励性支付没有社会发展的指标？小结小结贫困地区家庭自负能力有限政府财力仍有空间增加投入财政分灶吃饭，地方政府承担对卫生投入的主要任务，而贫困地区地方政府投入受地方政府财力限制， 造成贫困地区卫生服务需求大，投入少。上级一般转移支付只与经济发展挂钩，卫生领域的政策已发挥积极的作用，但没有与服务挂钩。找到高效，公平的投入办法找到高效，公平的投入办法-政策建议政策建议原则原则: 要提高医疗卫生服务的均等化程度，必须在筹资体制方面提要提高医疗卫生服务的均等化程度，必须在筹资体制方面提 高互助互济的程度高互助互济的程度.建

9、议建议:增加投入 提高各级政府投入, 主要是上级对贫困地区的转移支付: 政府投入达到全国水平=GDP 0.9-1% 省级转移支付体系的调整, 更体现对社会领域发展的支持和激励, 增加专项转移支付如何投入: 才能最大限度实现政策目标 目标人群: 贫困县和贫困人群 重点领域: 基本服务, 公共卫生, 医疗保障,农村卫生 如: 妇幼保健(国家降消项目, 免费孕产妇保健), 医疗救助, 合作医疗 方法: 通过购买服务和为需方提供补贴来保证基本服务的供给和提供经济 保护. 如对乡医的补助应与服务挂钩20主要内容挑战挑战-广东省卫生服务上的地区差异广东省卫生服务上的地区差异健康状况对卫生服务的利用和医疗服

10、务费用卫生服务的供给能力分析与对策分析与对策-从以下方面探讨从以下方面探讨卫生服务筹资和资源配置提高医疗保障制度的公平和效率加强卫生服务提供能力 分析与对策(2): 提高医疗保障制度的公平和效率医疗保障医疗保障: 风险统筹风险统筹, 提供经济保护提供经济保护将许多个人的风险统筹起来，这使得那些对于个人而言大的不可预测的风险降到了可预测的水平，风险池越大，成本越低、效率越高、抗风险能力越强。风险统筹使得所有参加统筹的人的健康风险均化，并使风险在那些健康风险较低以及较高的人中重新分配。为健康风险各异，收入各异的人提供了公平、高效地抵御风险的方式居民医疗服务负担过重，原因之一是没有医疗保障或保障程度

11、太低在落后地区，居民承担风险的能力低，更需要提供经济保护中国现有四种独立的医疗保障制度中国现有四种独立的医疗保障制度城市职工, 城市居民, 农村合作医疗, 医疗救助农村地区: 农村合作医疗和农村医疗救助各级政府对贫困地区,贫困人群提供参保补助分析与对策(2): 提高医疗保障制度的公平和效率落后地区合作医疗覆盖面低落后地区合作医疗覆盖面低分析与对策(3): 提高医疗保障制度的公平和效率落后地区筹资水平低落后地区筹资水平低风险分担能力低风险分担能力低分析与对策(3): 提高医疗保障制度的公平和效率落后地区提供的经济保护低落后地区提供的经济保护低 病人自负比例高病人自负比例高分析与对策(3): 提高

12、医疗保障制度的公平和效率不同地区不同地区, 不同制度之间可否尝试互助统筹？不同制度之间可否尝试互助统筹？050100 150 200 250 300 350 400 450NCMS contributions (RMB)0.2.4.6.81cumul fraction of counties, poorest firstcounty government contribshousehold contribsbudget050100 150 200 250 300 350 400 450NCMS contributions (RMB)0.2.4.6.81cumul fraction of cou

13、nties, poorest firstcounty government contribshousehold contribsbudget珠三角北部山区 2004-2007年广东省新农合基金结余与支出比（年广东省新农合基金结余与支出比（%）200420042005200520062006200720070707累计结余累计结余/ /筹资额筹资额珠三角珠三角广州市451.8137.533.7179.4珠海市42.680.588.712.363.4佛山市54.216.4496.389.2709.4江门市285.439.133.1-5.2130.7惠州市899.7107.430.1-12.1165

14、.4东西两翼东西两翼汕头市26.6-60.162.4100.3118.9阳江市106.7-56.0-1.4-63.5-72.1湛江市78.2166.585.51.6146.2潮州市35.937.2-37.6171.9264.5揭阳市164.3-82.018.8-24.2166.6北部山区北部山区韶关市41.0-61.2-0.40.2146.3河源市61.6-23.1-6.0-19.140.0清远市128.10.7-12.1-20.786.8云浮市159.976.313.7-27.7374.6合合 计计94.994.910.910.927.127.1-2.1-2.1150.2150.22004-

15、2007年广东省新农合基金结余分析与对策(3):提高医疗保障制度的公平和效率医疗救助制度医疗救助制度分析与对策(3):提高医疗保障制度的公平和效率医疗救助制度医疗救助制度: 制度没有发挥作用制度没有发挥作用2004-2007年某县医疗救助基金使用情况（年某县医疗救助基金使用情况（%）救助对象救助人数收入支出结余20039677131015130121200411724854158.613.5145.1200520785145145.15.3139.82006214211680199.850149.8200727213119236.820216.8小结小结广东经济发达地区的新农合筹资高于全国水平

16、, 落后地区2007年前略高于全国水平, 但2008年后将与全国相同(100元/人)地区差异明显, 落后地区居民抗疾病风险能力低, 但由于经济制约, 筹资水平和保障程度低,自负比例高新农合的资金沉淀, 需要改进方案的设计有关医疗救助的信息非常有限, 没有各地市医疗救助资金的来源和使用情况的信息. 现有的信息显示: 补助很低, 同时却有大量资金节余医疗救助是为穷人提供保护, 缩小不平等的保障制度- 必须要改进医疗救助实施方案,才能发挥作用提高保障制度的公平和效率提高保障制度的公平和效率新农合新农合: 广东能不能做的更好广东能不能做的更好, 2008年后继续领先全国平均水平年后继续领先全国平均水平

17、第一步: 尝试各个制度间的整合:新农合和城市居民医保省政府加大对落后地区的补助, 缩小其与发达地区的差距, 加大发达地区和落后地区互助共济更高层次的保险统筹：地市级-进而全省统筹改进保险制度的管理水平和治理水平，更好地设计新农合的受益包,充分使用资金 医疗救助医疗救助:增加对医疗救助的投入是否需要两个医疗救助基金？重新设计医疗救助筹资, 使用和管理方案, 借鉴国内其它地区的经验32主要内容挑战挑战-广东省卫生服务上的地区差异广东省卫生服务上的地区差异健康状况对卫生服务的利用和医疗服务费用卫生服务的供给能力分析与对策分析与对策-从以下方面探讨从以下方面探讨卫生服务筹资和资源配置提高医疗保障制度的

18、公平和效率加强卫生服务提供能力 分析与对策(3): 加强卫生服务提供能力落后地区居民支付能力有限, 医疗机构很难通过使用者付费筹集资金落后地区医疗机构, 特别是卫生院房屋和设备等基础设施差,没有固定资产更新改造资金农村卫生人力素质低农村卫生人力进不来, 留不住服务能力, 服务质量差,乡卫生院病床使用率低新农合已经开始带来积极的影响, 促进服务的利用加大政府对落后地区卫生服务机构的支持加大政府对落后地区卫生服务机构的支持, 保证落后地区的服务保证落后地区的服务提供提供通过政府服务购买和保障制度的深入, 居民服务利用提高.落后地区医疗机构收入增加, 应该可以覆盖成本, 并适当投入固定资产初期可考虑

19、适当提供或建立固定资产投入基金, 保证落后地区卫生服务机构房屋改造和设备更新的需要: 如国债项目加强服务机构的内部管理加强服务机构的内部管理,提高服务质量和效率提高服务质量和效率国内已开展的探索: 竞聘上岗, 院长公开招聘, 乡村一体化管理, 综合质量绩效评估等等 探索供方支付制度改革: 放弃按项目付费, 采用预付制, 如按人头付费, 按病种付费.加强农村卫生人力的国内探索加强农村卫生人力的国内探索定向招生, 定向培养补贴城市支援农村加强农村卫生人力的国际经验加强农村卫生人力的国际经验进不来进不来, 留不住留不住 的原因远不止经济收入一项, 还包括: 社会保障, 培训机会, 专业发展, 生活条件, 工作量, 家属的工作和孩子的教育等等国际上经验: 经济激励手段: 奖金, 高工资, 补贴, 社会保险, 住房补贴, 学费补贴, 孩子教育补贴-有效, 但不能完全解决问题 非经济激励手段:培