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文档简介

1、编号：安徽省养老机构设立申请书机构名称（章）法定代表人（主要负责人） ：机构地址联系电话申请日期安徽省民政厅制安徽省申请设立养老机构提交文件目录序文件、资料名称提交情况号（打“”）1 安徽省养老机构设立申请书 （附表一）2 举办者的资格证明文件3 符合登记规定的机构名称（机构名称预核准通知书） 、章程和管理制度4 服务场所的自有产权证明或者租用期限不少于 5 年的房屋租凭合同5 验资证明和资产评估报告建设单位的竣工验收合格证明， 卫生防疫、环境保护部门的验收6 报告或者审查意见，以及公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证管理人员、 专业技术人员、 服务人员的

2、名单、 身份证明文件和健7 康状况证明（附表二）利用物业共用部位、共用设施设备进行经营的， 应提供相关业主、8 业主大会、物业服务企业的同意材料9 依照法律、法规、规章规定，需要提供的其他材料本机构依照相关法律、 法规申请设立许可， 提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。法定代表人（主要负责人）签字：年月日附表一：安徽省养老机构设立申请书申请时间：年月日法定代表人机构名称（主要负责人）机构地址联系电话设立床位数（张）自有事业单位房产性质机构类型民办非企业单位租赁企业占地面积建筑面积（平方米）（平方米）工作人员其中护理人员（人）（人）服务范围机构概况举办者的资格证明文件（此处粘证明文件复印件，

3、可另附纸）机构名称（此处粘证明文件复印件，可另附纸）章程和管理制度（此处粘证明文件复印件，可另附纸）服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同（此处粘证明文件复印件，可另附纸）验资证明和资产评估报告验资证明（此处粘证明文件复印件，可另附纸）资产评估（此处粘证明文件复印件，可另附纸）报告相关部门验收报告或审查意见建设单位竣工验收（此处粘证明文件复印件，可另附纸）合格证明环境保护部门验收（此处粘证明文件复印件，可另附纸）报告或审查意见卫生防疫部门验收（此处粘证明文件复印件，可另附纸）报告或审查意见公安部门出具的建设工程消防设计审核、消防验（此处粘证明文件复印件，可另附纸）收合格意见，或者消防备案凭证附表二：工作人员信息统计表姓名性别年龄类型身份证号码学历职称（资格证书）联系方式1

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