快速康复外科理论的产生、发展与现状.doc

1、Fast track surgery:产生、发展与现状210048 南京江北人民医院胃肠外科 蒋勇敢应激是应用于生理学和神经内分泌学领域的一个术语，用来指那些引起机体失衡从而威胁內稳态的外力或因素，应激源可以是机体损伤、机能失调或生物化学变化，也可以是情感因素。从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加，从机体分解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高，人们终于认识到应激反应是下丘脑垂体肾上腺系统对应激源作出的一种全身性的神经内分泌代谢反应，这种反应常引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加1，导致并发症发生率增加，术后康复期延长，从而出现住院日延长及医疗费用增加。上个世纪70年代以来，受

2、多种因素的影响，美国医疗费用支出年年攀升，为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施，其中预期支付制度（prospective payment system）是一项依据相关诊断疾病组（Diagnostic related groups）按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本，提高治疗效率，防止病人长期住院2,3。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发，积极采取应激干预措施，降低应激反应程度，减少限制性治疗措施，促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复，从而大大缩短了术后康复期，实现了早日出院和医疗费用的降低，而术后并发症发生率并没有增加。根据Dimitris

3、J.Nikas4报告的数据，在美国同为单支冠脉搭桥手术，1993年前采用传统模式治疗，患者平均住院日为8.2天，每例患者平均费用支出为18,476美元；后采用加速康复模式治疗，平均住院日缩短为6天，平均费用支出到1994年降至12,427美元。欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案（multimodal rehabilitation program），自1990s初兴起，至1990s末逐步成熟，现在被通称为快速康复外科（Fast track surgery）5,其内涵为：将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术和手段，最大限度地减轻患者

4、应激反应和脏器功能障碍，降低相关并发症的发生，从而大大缩短患者完全康复所需的时间6。这些综合措施包括：术前不采取严格禁食及肠道准备，术前2小时可进糖水；最优化的麻醉和术后镇痛技术，尽量少用阿片类镇痛药；外科微创技术；不常规放置鼻胃管、引流管或其他导管；控制输液；针对应激反应的药物调理；鼓励术后早期下床活动、早期经口进食或肠內营养7。衡量加速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及30天内的再入院率。快速康复外科理念最初由美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭桥手术患者中应用8，后来得到同国Engelman等同行的推广9。加拿大的Michael C. Moon

5、 及其同事的对照研究充分证明了快速康复治疗模式在冠状动脉搭桥手术中的安全性和有效性10。随着加速康复外科理论的成熟，该理念与理论后来被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，普通外科手术中以结肠切除和疝修补手术研究应用最多。丹麦的Steen Møiniche11于1995年报告了17例平均年龄为69岁的结肠手术病人术后采取平衡镇痛、早期口服饮食及鼓励活动等措施，术后平均住院日为5天；如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合相同的术后康复措施，则术后住院日可缩短至2-3天12； 在2000年丹麦同一家医院的Linda Basse13发表的一项前瞻性研究成果表明，60例平均年龄70岁的开腹

6、结肠手术患者（其中ASA - 20例）采用加速康复模式治疗，术后2天出院者32例，术后3天出院者13例,术后4天出院者7例，总的平均住院日为3天；2006年仍为丹麦同一家医院的D. H. Jakobsen14发表的一项关于择期开腹结肠切除术的前瞻性对照非随机临床研究表明，术后住院日加速康复组较传统治疗组也明显缩短（平均3.4天vs 7.5天）。以上临床研究表明，采用快速康复模式治疗一些外科疾病不仅能够降低费用，而且可以显著缩短住院日，即使在高龄高风险患者进行一些较大的手术操作，其疗效也能和国内腹腔镜胆囊切除术的效果相媲美，而腹腔镜胆囊切除术在欧美国家已经成为门诊手术15。传统的胃肠道手术围手术

7、期措施包括术前肠道准备（如导泻、灌肠）、留置胃肠减压直至肛门排气、保留一周以上的胃管、引流管和尿管、每日约3000ml的输液、术后7-10天左右拆线出院等不仅为外科医生所熟知，而且通常将术后肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等也归于术后正常反应或习以为常的并发症16。孰不知手术前后禁食所致的饥饿状态、过量补液、疼痛及鼻胃管、引流管对活动的限制和饮食的影响均可成为应激因素，从而引起术后疲劳与不适，延缓患者康复。所以，采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤，也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素，手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素，而鼻肠管、引流管

8、则是影响患者早期活动与进食的限制性措施。分别针对上述因素采取相应对策是促进术后快速康复的前提。各种镇痛技术对手术应激反应的影响已被很好地证明17,其中以术后持续硬膜外镇痛对降低内分泌代谢与分解代谢反应的效果最好，同时不良反应最少。通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑，从而改善睡眠，降低应激反应与分解代谢18。缺乏科学依据的一些传统治疗措施特别是引流管和鼻胃管的使用，常使患者无法充分利用有效的镇痛进行早期活动与摄食，因而无法缩短住院日。因此，有效地控制术后病理生理方面的变化只有通过多模式干预才能获得，这已经成为了一种共识，采取单一模式比如单纯镇痛、单纯早期活动或经口饮食、单纯限制引流管的

9、使用等均不能有效加速患者康复从而达到缩短住院日并节约医疗费用的预期目标19。我国是一个发展中的人口大国，医疗资源相对紧缺，看病难、看病贵的问题一直困扰着我国各级政府。虽然政府在一直不断探索，但是我国的医疗改革仍然步履维艰，以往的医疗改革基本没有成功，而新的医改方案也迟迟没有定论。不论最终医改方案如何，如果某种治疗模式能缩短住院时间，加快病床周转，降低医疗费用，这种模式则是我们所急需的。诞生并流行于欧美国家的围手术期多模式康复方案恰在这些方面显示了极大的潜在优势。所以在我国的外科临床领域尝试快速康复模式来治疗病人是有必要的，也是可行的，因为加速康复外科理论所要求的临床技术基本是成熟的技术，比如全

10、麻技术、硬膜外麻醉与镇痛技术、手术本身所提倡的微创技术及药物调理技术（用来减轻应激反应的药物多是常用药物）等；但快速康复外科模式也包含了一些传统理念的突破，正是这些传统理念可能成为推广加速康复外科治疗模式的障碍。比如在选择性的开腹手术不放置鼻胃管、腹腔引流管安全吗？术前不进行严格的肠道准备及禁食是否会增加术后的感染并发症及术中误吸？术后早期进食会影响吻合口愈合并增加瘘的几率吗？目前已有许多临床对照研究帮我们回答了上述问题。一项有关择期开腹手术后常规放置鼻胃管的Meta分析20得出结论，放置鼻胃管可能会减轻腹胀和呕吐，但不会降低切口感染、切口裂开的几率，反而会增加发热、肺不张、肺炎的发生率，因此

11、Meta分析不支持择期的开腹手术后常规放置鼻胃管。在紧随此文之后的一篇讨论中，Bert Dumphy 认为术后用不用鼻胃管减压需要部分外科医生的判断，而不需要进行一项双目研究来得出答案。David Sprong 说“一些病人如果需要放胃管你就放，还有许多其他病人如果不放结果可能会更好”；所以他认为既要避免常规放置鼻胃管，又要避免常规不放置鼻胃管。在腹腔引流方面，一项多中心随机对照研究21结果表明，择期结肠切除术后常规预防性放置腹腔引流既不能降低吻合口瘘的几率，也不能减轻吻合口瘘的严重程度，偶尔可能会出现不利的影响。这项临床研究证实了既往四项关于结肠术后预防性放置腹腔引流管的对照研究结果，其样本

12、量几乎是那四项研究样本量的总和。机械性肠道准备对机体也是一种应激，易引起低血糖，脱水及电解质紊乱（尤其在老年病人）22，几项Meta分析均认为结肠手术前的肠道准备没有益处，甚至有增加吻合口瘘的风险23-25。除非术中行结肠镜检查肠道准备才是必须的。为避免术中误吸，在我国术前禁食一般至少在12小时，但研究发现这种实践并无科学依据26。目前的术前禁食指南27-29建议的标准为，麻醉开始前的2小时仍可进清亮液体，麻醉开始前6小时可进固体饮食(这其实就是人类的胃对不同种类食物的正常排空时间)。这样有利于减轻患者术前的口渴、饥饿、焦虑30，也能显著减轻术后胰岛素抵抗31，避免术后高血糖并促进合成代谢，从

13、而从术后营养支持中获益32。目前在国内对术后早期离床活动基本没有分歧，但早到什么程度及活动量又如何呢？国内认为“一般术后第12天就可下床活动”，没有明确的活动量33。丹麦的一项随机对照临床研究34显示，采用快速康复模式治疗的选择性开腹结肠切除术患者术后第一天的平均离床活动时间为10个小时，术后第二天后平均为14小时，与腹腔镜结肠切除术相比没有差别。一般的目标是手术当日离床活动2小时，此后每日至少6小时直至出院34。那么在结肠手术后没有排气排便的情况下是否可以进食呢？采用传统治疗模式一般在术后4-5天方可进食，早期进食可能会出现呕吐；采用快速康复模式的患者可在术后4小时进食400ml的富含蛋白的

14、营养液体直至达到正常饮食水平而并不增加相关并发症35,这是因为快速康复治疗模式中的其他措施发挥了协同作用，如持续硬膜外麻醉与局麻药镇痛（尽量少用阿片类药物）有利于胃肠功能的恢复，主动给予胃肠动力药及术前术后应用甲强龙不仅能减轻炎症反应还可以预防恶心呕吐反应、增强食欲等。如果对上述几点措施仍有顾虑，不妨给自己提几个问题，如果回答是对预后有利的，你也许应该接受这几点建议，否则，你就采取传统的措施补救。比如你的吻合与缝合技术可靠吗？肠腔、吻合口通畅吗？肠管有扭转表现吗？胃肠壁水肿可能致愈合不良或肠蠕动恢复缓慢吗？患者有出血倾向吗？腹腔污染严重吗？肠管有血供障碍吗？有误操作致附加损伤吗？ 我们相信，新

15、的治疗模式将会开拓外科临床的新天地！参考文献： 1. Douglas W.Wilmore. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg,2002,236(5):643-6482. 刘克军. 论美国医疗保障制度及其对中国的启示.中国卫生资源，2006,9(2):81-833. 邱家学,刘丽娜.浅谈美国医疗费用的控制及其对我国的借鉴作用.西部药学,2007,4(1):7-94. Dimitris J.Nikas, Jenn

16、y E. Freeman, Arnold R. Luterman, et al. Use of a national data base to assess perioperative risk, morbidity, mortality, and cost savings in coronary artery bypass grafting. Southern Medical Journal,1996,89(11):1074-10775. H. Kehlet ,D.W.Wilmore. Fast-track surgery. British Journal of Surgery,2005,9

17、2:3-46. Douglas W Wilmore ,Henrik Kehlet. Recent advances: Management of patients in fasttrack surgery. BMJ,2001,322:473-4767. H.Kehlet, D.W.Wilmore. Multimodal strategies to improve surgical outcome. The American Journal of Surgery, 2002,183: 6306418. Krohn BG, Kay JH, Mendez MA, et al. Rapid susta

18、ined recovery after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,100:194-1979. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE, et al. Fast-track recovery of the coronary bypass patient. Ann Thorac Surg, 1994,58:1742-1746.10. Michael C. Moon, Ahmed Abdoh, G.Andrew Hamilton, et al. Safety and efficacy of fast

19、track in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Card Surg,2001,16:319-32611. Steen Møiniche, Steffen Bulow, Peter Hesselfeldt, et al. Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced mobilization. Eur J Surg, 1995,161

20、:283-28812. Bardram L, Funch-Jensen PM, Jensen P, et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet,1995,345:763764.13. Linda Basse, Dorthe Hjort Jakobsen, Per Billesbølle, et al. A Clinical Pathway to Accelerate Recove

21、ry After Colonic Resection. Ann Surg, 2000,232(1):51-5714. D. H. Jakobsen, E. Sonne, J. Andreasen, et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorectal Disease, 2006,8:68368715. Mjåland O, Raeder J, Aasboe V, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy.

22、 Br J Surg,1997,84:958­961.16. 刘展,汪晓东,李立.多学科协作诊治模式下的结直肠外科快速康复流程.中国普外基础与临床杂志,2007,14(2):239-24217. H Kehlet. Pain relief and clinical outcome-from opioids to balanced analgesia. Acta Anaesth Belg,1996,47:111-11418.Kiecolt-Glaser JK, Page GG, Marucha PT, MacCallum RC,Glaser R. Psychological influ

23、ences on surgical recovery. Perspectives from psychoneuroimmunology. Am Psychol,1998,53(11):12091218.19. H Kehlet. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anesth,1997,78:606-61720.Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A metaanalysis of selective v

24、ersus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg,1995,221(5):469476 (discussion 476478).21.Fethi Merad, Elie Yahchouchi, Jean-Marie Hay, et al. Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis. Arch Surg,1998,133:309-31422.Ho

25、lte K, Nielsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel preparation. Dis Colon Rectum,2004,47(8):1397402.23.Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg,2004,91(9):1125113

26、0.24.Wille-Jorgensen P, Guenaga KF, Castro AA, Matos D. Clinicalvalue of preoperative mechanical bowel cleansing in elective colorectal surgery: a systematic review. Dis Colon Rectum,2003;46(8):10131020.25.Platell C, Hall J. What is the role of mechanical bowel preparation in patients undergoing col

27、orectal surgery? Dis Colon Rectum, 1998,41(7):87582 (discussion 8823).26.Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting. Br J Surg，2003,90(4):400627.Eriksson LI, Sandin R. Fasting guidelines in different countries. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40(8 Part 2):9714.28.Soreide E, Fasting S, Raeder J. New

28、preoperative fasting guidelines in Norway. Acta Anaesthesiol Scand 1997,41(6):799.29.Practice guidelines for preoperative fasting and the use ofpharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology,1999,90(3):896905.30.Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, HammarqvistF, Almstrom C, et al. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfor