重型脑损伤基于ICP监测的精准治疗

1、LOGOLOGO重型脑损伤基于ICP监测的精准治疗LOGOLOGO第一部分：基本理论LOGOLOGO 由于社会发展，颅脑外伤日益增多，占全身各部位损伤的10-20%，外伤致死的病例中颅脑伤致死者占40%。 在手术方式没有里程碑式进展的背景下，重型颅脑损伤的死亡率由上世纪80年代的40%左右下降到目前的20%，得益于治疗理念及监护的发展。背景LOGOLOGOCCUCCU SBP、DBP、MAP、CVP、PA、PWP、CO、SVR、Sat、O2、CO2、pH、Hg、CK-MB、troponin、EKG、ECHO、Thallium 200 drugsNICU MAP、ICP 4 drug背景LOGO

2、LOGOn 颅 内 压 ( I C P ) 是 指 颅 腔 内 容 物 对 颅 壁 产生 的 压 力 ， 以 脑 脊 液 压 力 为 代 表 ( 金 标准 ) 。n 颅 内 压 增 高 特 别 是 难 以 控 制 的 颅 内 高压 是 导 致 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 死 残 的 主要 原 因 。n 严 重 的 颅 脑 损 伤 后 颅 内 压 可 以 异 常 显著 的 增 高 ， 并 随 着 时 间 动 态 变 化 。n 传 统 的 临 床 观 察 有 很 大 的 局 限 性 。ICP背景LOGOLOGO神志瞳孔神志瞳孔神经系统症状神经系统症状GCSGCS评分评分减压窗皮瓣张力减压窗皮瓣

3、张力影像学检查影像学检查传统临床观察背景LOGOLOGO 镇静镇痛影响了神志及症状的观察。 相对哑区早期可能无症状，甚至部分患者表现为神经系统状态的好转。 去骨瓣处皮瓣张力高，仅反映术区局部压力。 颅内压增高往往早于神经功能恶化，甚至“talk and die” 。 CT可提示颅内压增高但不能定量，观察时间窗有关。 CT明显异常的患者颅内压也可能正常，搬动危重病人有风险。背景LOGOLOGO 当我们治疗高血压的时候需要测量并监测血压。 同样我们治疗高颅压的时候也需要测量并监测颅压。背景LOGOLOGO 自1960年以后Lundberg等将ICP监测开始大量应用于临床，已经有了60多年历史。 是

4、现代创伤性脑损伤的里程碑式标记。 已成为重型脑损伤患者重症监护的一项基本措施。 以此为主线的综合性治疗发挥着重要的作用。背景LOGOLOGOICP监测指证ICP监测部位ICP监测应用背景LOGOLOGO适应征强烈推荐急性重型颅脑创伤患者（GCS3-8分）行颅内压监测。推荐急性轻中型颅脑创伤患者（GCS9-15分）行颅内压监测。指征LOGOLOGO适应征GCS评分3-8分且头颅CT扫描异常（B-2）评分3-8分但CT无明显异常者，年龄40岁，SBP90mmHg且高度怀疑有颅内病情进展性变化时（C-3）GCS 9-12分，综合评估有颅内压增高之可能，也行颅内压监测（C-3）指征LOGOLOGO临床

5、首选脑室植入探头其次为硬膜外、硬膜下和脑内放置探头监测部位LOGOLOGO 定义：脑动脉血压和矢状窦出口前的脑静脉床的压力差。 过高引起脑充血，过低引起脑缺血。 通过公式间接计算出脑灌注压CPP=MAP-ICP 通过ICP/CPP间接认识颅内情况，估计脑血流和脑代谢等情况。脑灌注压（CPP）应用LOGOLOGO 一旦颅内压监测建立，即可获得实时动态数值，是量化了的评判指标。 不同的病理生理机制导致ICP升高，需应用一个系统化的方法来针对性处理。 从“低技术”到“高技术”递增，避免“激进”的方法。 降颅压的阶梯治疗。应用LOGOLOGO控制ICP的阶梯治疗LOGOLOGO ICP的数值常常却取决

6、于体位，直立时ICP可能下降到-5mmHg。 增加静脉回流、加强脑脊液引流降低颅内压。 过高头位可能导致CPP下降。 传统上采用一个二者兼顾的高度。 有20-30和30-45两种主张。 结合临床状况和ICP，个体化处理。控制ICP的阶梯治疗头位：头高脚低位30 LOGOLOGO 保持颈部和躯干轴性正位伸直。 避免颈部静脉扭曲，保持颈静脉引流通畅。 气管切开的病人还应注意气管套管固定物的松紧度，避免颈静脉受压。控制ICP的阶梯治疗体位：头部置于正中位LOGOLOGO 积极处理发热，目标体温35-37。 体温升高可提高脑代谢及脑血流，加重脑水肿。 早期可使用美林，控制吸收热。 吲哚美辛收缩脑血管，

7、不提倡长期使用。 物理方法降温：冰帽、降温毯、降温服，血管内降温，注意寒战的控制。控制ICP的阶梯治疗体温：控制于正常或偏低，降低脑代谢率LOGOLOGO 保持适当的体循环血压。 低血压直接引起脑血管扩张、ICP升高。 低血压时脑灌注压下降影响脑供血，脑缺血加重脑水肿。 严重影响预后，应尽量避免或及早处理低血压。 高血压对ICP的危害没有低血压重，当脑自动调节机制受损时，可导致区域性脑血流增加、脑水肿及ICP升高。控制ICP的阶梯治疗血压和有效血容量的维持：LOGOLOGO 有气道梗阻表现、通气氧合障碍的病人及早建立人工气道。 必要时早期气管切开，减低呼吸道阻力。 重视气道的湿化和温化，不建议

8、常规使用支气管扩张剂。 重视声门下吸引的使用。 制定个体化得肺部综合性的物理治疗。控制ICP的阶梯治疗气道的管理气道的管理LOGOLOGO 重型脑损伤后儿茶酚胺大量分泌、炎性反应等机制。 脑损伤后急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征造成对脑组织的“二次打击”，加重继发性损害。控制ICP的阶梯治疗脑保护性通气及血气分析：脑保护性通气及血气分析：神经源性肺水肿LOGOLOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg（ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、ARDS

9、时指导肺保护性通气时peep等参数设置。控制ICP的阶梯治疗脑保护性通气及血气分析：脑保护性通气及血气分析：LOGOLOGO 镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分 应用目的在于提高患者的舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作、更重要的是脑保护作用。 是低温治疗的常规辅助用药。“冷冷 静静” 控制癫痫持续状态的常用药物之一。重中之重，无监护勿镇静。控制ICP的阶梯治疗镇痛镇静镇痛镇静LOGOLOGO 镇痛镇静，镇痛先行。 根据治疗的目的，合理的设定镇痛镇静的程度。 采用滴定的方式，给予合理的剂量，轻度镇静。 长期（使用超过7天）使用应采用逐步减量，避免出现戒断症状。控制ICP的阶梯治疗镇痛镇静

10、镇痛镇静LOGOLOGO丙泊酚右美托咪定咪达唑仑镇痛镇静镇痛镇静控制ICP的阶梯治疗l如果需要静脉给予阿片类止痛剂，推荐使用芬太尼。l用于急性疼痛患者的快速止痛，首选芬太尼l吗啡作用时间长，可产生活性代谢产物可能诱发抽搐，并不适合脑损伤患者应用。LOGOLOGO 在结合血气分析的情况下，目标氧分压60mmHg，目标二氧化碳分压35-40mmHg（ICP控制不满意时，可允许32-35mmHg的轻度过度通气）。 避免脑组织缺氧、长期过度通气、脑血管收缩减少脑血流量。 在神经源性肺水肿、ARDS时指导肺保护性通气时peep等参数设置。控制ICP的阶梯治疗脑保护性通气及血气分析：脑保护性通气及血气分析

11、：LOGOLOGO 自1960年开始高渗疗法即被应用于脑占位效应和ICP增高的治疗，迄今为止仍是主要手段。 理想的渗透性制剂应该是潴留在血管中，减轻脑水肿。 历来最常用的是甘露醇，会通过受损的BBB堆积在脑组织中，导致水分弥散到脑组织中产生“反跳性”ICP增高。渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L控制ICP的阶梯治疗LOGOLOGO 高渗盐水（HTS）最早用于创伤性低血压患者的液体复苏。 相比甘露醇更不易透过完整的BBB，持续扩容无继发性利尿的作用。 通过增加晶体渗透压发挥作用。 3%高渗氯化钠的渗透压为1027mmol/L接近甘露醇（1098mmol/L） 目标血清钠离子浓度控制在

12、145-155 mmol/L渗透性治疗：目标300-320mOsmol/L控制ICP的阶梯治疗LOGOLOGO 血浆渗透压：280-300mOsmol/L 间接计算：2*（NA+K）+Glu/18+BUN/2.8 血气分析 肾脏病实验室控制ICP的阶梯治疗LOGOLOGO 当以上手段均无法较好的控制ICP，开放脑脊液引流。 主张少量释放每次3-5ml，每天100-150ml。 避免短期内大量释放，导致ICP骤降，CPP过高，加重脑水肿。 有利于水肿液的廓清。 注意脑室引流管的管理。控制ICP的阶梯治疗脑脊液外引流脑脊液外引流LOGOLOGO 阶梯治疗的目标：综合控制颅内压20mmHg，保障脑灌

13、注压50-70mmHg。 重型颅脑损伤救治指南（2016版）推荐CPP应控制在60-70mmHg（IIB）。 如果不能达标，经影像学检查证实。 可考虑行去骨瓣减压，甚至内减压术。 将传统的经验性治疗，变为精准数据的目标化治疗。控制ICP的阶梯治疗LOGOLOGO第二部分：病例汇报LOGOLOGO病例汇报 患者吕*，男，45岁，因“外伤后人事不省、呕吐75分钟自外院转来。 伤后即处昏迷, 呕吐，右耳有血性液体流出。 致伤原因：骑电动车与卡车相撞 转业军人，体质好，无长期使用抗凝药物，受伤前未饮酒。病史LOGOLOGO P89次分，R26次分， BP105 98mmHg，SaO2 98% 中昏迷，

14、无躁动，GCS=E1+V1+M3=5分，右侧顶枕头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射迟钝，颈抵抗，右侧巴氏征阳性。 全身多处皮肤擦挫伤，左侧大腿中段肿胀畸形，有骨摩擦感。病例汇报查体LOGOLOGO 头颅CT（伤后2小时）示：左侧额颞顶枕颅骨内板下低高混杂密度影，中线明显右移，基底池受压，右侧颞骨骨折。影像学检查病例汇报LOGOLOGO 胸部CT：两下肺挫伤、肋骨骨折。 X片：左股骨干骨折、左侧腓骨骨折。影像学检查病例汇报LOGOLOGO1.复合伤 1.1特急性特重型内开放性颅脑损伤 1.1.1左侧额颞顶硬脑膜下血肿 1.1.2对冲性左额颞顶广泛脑挫裂伤 1.1.3急性脑疝（颞叶钩

15、回疝） 1.1.4创伤性弥漫性蛛网膜下腔出血 1.1.5右颞骨线形骨折、右中颅窝骨折 1.1.6原发性脑干伤？ 1.2闭合性肢体损伤 1.2.1左股骨干骨折 1.2.2左腓骨骨折 1.3闭合性胸部损伤 1.3.1两肺挫伤 1.3.2右侧6、7肋骨骨折 病例汇报LOGOLOGO 左侧额颞顶大骨瓣开颅+硬膜下血肿清除+脑挫裂伤清除+去骨瓣减压。 Codman基本型，置于非减压区硬膜下。 手术过程血压平稳，未使用升压药。 术后首次测得ICP 6 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高。手术治疗病例汇报LOGOLOGO 头颅CT（术后20分钟

16、）：右侧幕上下骑跨性巨大硬膜外血肿，血肿呈低高混合密度，环池明显受压，中线明显左移，左额脑内血肿。复查CT病例汇报LOGOLOGO 入手术间测得BP11060mmHg ，P 80次分，ICP 38mmHg 后矢状窦及横窦交界处出血汹涌。 术中出血800ml，减压后血压一度下降。输红细胞悬液、血浆1200ml。 术后测得ICP 10 mmHg 自主呼吸恢复，保留气管插管 昏迷，无躁动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，皮瓣张力不高再次手术病例汇报LOGOLOGO再次复查CT 头颅CT：环池受压及中线移位改善，左额右枕脑内血肿。病例汇报LOGOLOGOICP、CPP的监测n无躁动，未用脱水药，二氧

17、化碳分压 40.0 mmHg 氧分压 140.0 mmHg n躁动，二氧化碳分压 30.0 mmHg ，予镇静镇痛，脑保护性通气n高热39.8，予冰毯，渗透性治疗。病例汇报LOGOLOGOICP、CPP的监测n脱水药物减量 n停用脱水药物n拔除探头病例汇报LOGOLOGO渗透压mOsm/kg.H20Nammol/LKmmol/LBUNmmol/LAlbuming/L术后当日304.04147.82.985.2850.3术后第1天307.19148.14.156.1140.8术后第2天297.94143.93.236.2441.2术后第3天305.78147.63.797.2254.7术后第4天

18、311.94150.73.816.8751.6术后第5天304.21146.83.767.7349.5术后第6天302.571463.827.4047.6渗透压的监测个体化高渗性脱水药物使用病例汇报LOGOLOGO肺 部 感 染 : 是 危 重 病 人 难 以 回 避 的 话 题 伤 后 误 吸 ， 两 肺 挫 伤 ， 吸 烟 史 ， 机 械通 气 早 期 气 管 切 开 （ 术 后 第 2 天 ） 痰 培 养 肺 炎 克 雷 伯 菌 ， 敏 感 抗 生 素 治疗 加 强 气 道 管 理 术 后 5 天 脱 机 术 后 2 5 天 拔 除 气 管 套 管术后综合性治疗病例汇报LOGOLOGO营 养 治 疗n 术 中 留 置 胃 管 ， 胃 肠 减 压n I f t h e g u t w o r k s , u s e i t ！n 术 后 第 2 天 滋 养 性 肠 内 营 养n 个 性 化 选 择 营 养 制 剂 和 喂 养 途 径n 5 - 7 天 不 能 达 标 时 ， 补 充 肠 外 营 养 。n 注 意 维 生 素 及 微 量 元 素 的 补 充n 免 疫 营 养 ： 谷 氨 酰 胺 、 - 3 脂 肪 酸 的补 充 。术后综合性治疗病例汇报LOGOLOGO严格控制血糖 术中同时行