诊疗所(无床)医疗安全管理指针

1、OO診療所医療安全管理指針1 総貝I1 1 基本理念本診療所患者力安心疋安全肚医療总受環境总整元、良質肚医療总提 供丁召乙七总通、地域社会広貢献丁召乙七总目的bTVo乙目的总達成院長全職員力一丸 医療安全広対丁召意識总高、個人七組織両面力事故总未然広回避。 刁召能力总強固必要Tfeono取組族总明確 本診療所医療o安全管理、医療事故防止o徹底总図召尢o診療 所医療安全管理指針总定feo2 報告等医療広係召安全確保总目的改善方策(1) 報告情報収集医療事故事故広肚力、疗尢事例总検討L、本院O医療O質O改善七 事故O未然防止？再発防止広資T召対策总策定TO必要玄情報总収集T <15fe>

2、;TTO職員0止以下O要領、医療事故等O報告总乙 dtOTo職員ZO報告等職員o、次ovTn該当T召状況広遭遇l尢場合肚、報告書式広定fe 召書面、速壬力報告TtoT ?報告O、診療録、看護記録等基 乍吉作成To(?) 医療事故?医療側o過失o有無总問袒于、発生後直引：院長報告To(?)医療事故口止至品、発見、対応等力泌患者広有害肚影響 总与秽比考元事例？速壬力院長入報告To(?)乞o他、日常診療ot危険匕思状況?適宜、院長入報告To報告m尢情報o取扱V院長、乞o他o管理的地位広笳召者報告总行二尢職員広対l疋、乙n总 理由LT不利益肚取扱V总行oTVo(2) 報告内容広基乍<改善策o検討

3、院長处、前項収集情報总、本院医療質改善広資丁59、以下目的広活用発生尢医療事故事故広肚9力讶尢事例总検討 乞O再発 防止対策、笳5VX事故予防対策总策定、職員広周知T5乙七上記t策定尢事故防止対策趴各部門t確実広実施m事故防止、医療 O質O改善広効果总上厅TV5力、总評価T5乙七3 安全管理指針？二工了儿O作成院長处本指針o運用後、多<o職員o積極的肚参加总得r、以下広示T具体的二 二了儿等总作成、必要広応匕見直总図59努5。v二二了儿等处、作成、改変OO、全ro職員広周知T5o(1)院内感染対策v一二了儿別紙v二二了儿参照(2)医薬品O安全使用O尢feo業務手順書別紙手順書参照(3)輸

4、血v二二了儿(4)褥瘡対策v一二了儿(5)乞O他4 医療安全管理研修(1) 医療安全管理OfeO研修O実施院長怎、1年広2回程度、指必要広応cr、全職員总対象七尢医療安全 管理O尢feO研修总実施T5o職員研修力N実施際0口止、極力、受講T59努fe<m肚乙肚Vo研修总実施尢際乞O概要(開催日時、出席者、研修項目)总記録、2 年間保管T5o(2) 研修O趣旨研修医療安全管理O基本的肚考元方、事故防止O具体的肚手法等T rO職員広周知徹底T5乙七总通cr、職員個o安全意識o向上总図5七七 t、本診療所全体O医療安全总向上乙七总目的T5o(3) 研修O方法研修院長等O講義、診療所内TO報告会

5、、事例分析、外部講師总招聘 ro講習、外部o講習会？研修会o伝達報告会求出止有益肚文献等o抄読肚乂 o方法ir行9o5 事故発生時対応(1) 救命措置最優先1. 医療側過失否力、总問袒于、患者広望b<V事象力生匕尢場合広、院長代袒召医師広報告、可能肚限、本 診療所総力总結集疋、患者救命七被害拡大防止広全力总尽<头2. 緊急時広円滑広周辺医療機関協力总得、連携体制总日頃力£確認bTfc<o(2) 本診療所対応方針決定報告总受疗尢院長丛対応方針決定広際必要広応匕疋関係者意見总 聴<To(3) 患者?家族?遺族説明院長丛 事故発生後、救命措置遂行広支障总来限可及的速

6、壬力讴、 事故状況、現在実施bTV回復措置、乞見通等、患者本人、 家族等広誠意説明患者力事故死亡尢場合。止、乞O客観的状況总速冬Z 遺族広説明 To求尢、乙O説明O事実？内容等总診療記録等記入To61 本指針o周知本指針O内容 WVTX、院長、医療安全推進者等总通CT、全職員広周知徹底T 5o6 2 本指針O見直改正院長处、必要広応匕本指針O見直总検討TtoTo63 本指針O閲覧本指針O内容总含職員处患者七O情報O共有広努、患者o家族等力、閲覧o求仇沁場合。止、乙応ctoTo6 4 患者ZO相談O対応病状壬治療方針関T氏患者力£O相談広対bT«、担当者总決fe、誠実広対 応

7、担当者处必要広応匕院長等内容总報告To本指針处平成19年4月1 0実施T5報告書式（1）医療忙係召安全管理事例報告書診療録、看護記録等尤哲七客観的肚事実花記載丁召乙七報告日年 月 日 報告者名（支障場合怎無記名哲可）発生日時 年 月 日 時頃発生場所事例発生時医療行為報告事例態様手技上不手際患者転落？転倒機器故障（該当囲住）記憶違X認識違x連絡漏n乞他（)上記場合、乞内容患者？治療部位？薬剤名？投与量？（)患者実際影響()発見、対応力遅料尢場合広予想結果死亡？重篤肚後遺症？要治療？軽微?不明現在患者状態 年 月 日 報告幸報告 者氏名（省略可）担当者（上席者）氏名役職発生日時年月日（）AM?

8、PM時分発生場所駐車場口外階段玄関口待合室受付診察室処置室超音波室内視鏡室放射線室 健診室心電図室 更衣室CT室 風呂場卜彳階段病室廊下 儿一厶 事務室 乞他（）薬物内容 点滴静注筋注皮下注 皮内注 経口 外用麻薬乞他（）1 処方？指示 力儿亍記入 誤調剤 投与量投与薬投与時間 投与方法投与忘料人違X 飲族忘料？飲族違X点滴哲料点滴忘料 点滴速度点滴順番神経損傷査 容 検 内 生検DX 線DCT MRI 内視鏡 採血？採尿 超音波 乞他（） 人違X 部位違X 操作実施忘料損傷 器具？設備不具合乞他（） 自己抜去 事故抜去 点滴 乞他（）発生内容 転倒 転落 乞他 診察時口 検査時 自力歩行 補

9、装具歩行 車椅子 乞他（）接遇診察拒否診療中卜盗難?紛失電話応対卜严y儿 窓口応対卜严y儿 患者間卜y儿 無断離院 禁止品持弐込族暴言暴行自傷 自殺？自殺未遂 訪問者乱暴院内器具設備破壊 乞他（）食事 遅配膳誤配膳未配膳誤指示異物混入食中毒 食物？飲族物总来院者i尢 窒息？誤嚥 乞他（）生命危険度 低X 可能性笳© 高 極的疋高 死亡 乞他 （）患者信頼度 損 余損 少損肚刁 大吉損肚刁 乞他 （）"求一卜詳細診療録、看護記録等客観的肚事実总記載OO診療所院内感染対策v二診療所m下記09感染症発生总予防乞拡大总防 y注重要今回、 診療所内感染予防対策bT重要七肚召職員0技術

10、広着目実践場面0感染予防0 手技总充実目的院内感染防止V二二T儿总策定To1）患者0抵抗力0低下広伴9日和見感染2） 医療従事者0針刺b事故職業感染3） 市中感染0院内持込感染標準予防策0基本的手技WPT1. 手指衛生手洗1-1 . 個0患者0T前後石鹸七流水手洗力、T儿二一儿製剤召擦式消毒总指乙肚9。1- 2 . 使X捨T手袋总着用場合0前後哲、石鹸七流水手洗X力、T儿二一儿製剤擦式消毒总指乙肚9。1- 3 .目広見元召汚料力W寸着bTX場合处必于石鹸七流水手洗X总指乙肚9力汇乞9肚X場合处、擦式消毒左哲良X。2. 手袋2- 1.血液/体液0口止、直接触nX9作業原則Tfeo血液/体液広触料

11、召可能性0高X作業、使X捨T手袋总着用 To2- 2 .手袋总着用b尢安心感力、5、汚染b尢手袋触料肚X 9注意To2- 3 .手袋处再使用乜于、患者（処置）疋七0交換力原則Tfeo返b使用T召場合肚、0007-清拭力N必要Tfeo3. 医用器具 ?器材3- 1.滅菌物0保管汚染力起注意To汚染力%認廃棄、笳召XX、再滅菌To使用0際安全保存期間（有効期限）总厳守To3-2 .滅菌済器具？器材总使用T召際無菌野（滅菌bFU-y±）T滅菌 手袋着用0上T取扱9o3- 3 .非無菌野左、非滅菌物七滅菌物七总混使9乙 m意味力%無Xo4. 類4- 1.共用TUy類（熱水消毒总経T再使用To

12、4- 2.熱水消毒利用TX場合。丸 次亜塩素酸洗濯前処理T5（250ppm（5%次亜塩素酸200倍希釈）以上、30C、5分以上）。5. 消化管感染症対策5- 1.糞便-経口0経路总遮断T召観点力、手洗X壬手指消毒重要Tfeo5-2.糞便壬吐物T汚染箇所0消毒必要Tfeo5-3.床面等區吐b尢場合丛手袋、VX夕总着用bT、重拭吉取。、寸刁入于、丿八密閉召。汚染箇所消毒丛 次亜塩素酸卜】丿少厶总 用X、平滑肚表面5%溶液50倍希釈液总、力一卜等处10倍希釈 液（5,000 ppm）总用X、 10分間接触。表面影響、消毒 後V、設備担当者七相談丁召。蒸気夕】丿一旷一、求尢处、蒸気了彳口熱消毒（100

13、C1分）丁召乙七哲良X。5- 4.汚染箇所总、一般用掃除機（超高性能7彳儿夕一左濾過排気丁召病院清掃用掃除機以外0tO）T清掃丁召乙m、汚染总空気中V飛散原因6患者技術的隔離6- 1.空気感染、飛沫感染丁召感染症m,患者V廿一声力儿夕总着用bTtdo6-2.空気感染、飛沫感染丁召感染症左、隔離必要場合V、移送関係者感染防止（N95微粒子用VX着用肚与总実施疋、適切肚施設V紹介移送丁 5o6- 3.接触感染丁召感染症入院总必要七丁召場合处、感染局所总安全肚方法左被覆疋適切肚施設V紹介移送To7. 感染症発生時対応7- 1.個感染症例専門医V相談bOO治療7-2.感染症治療V際bm、周辺感染拡大总

14、防止bOO、適切V実施To7- 3. 7nyu-（集団発生）fe$x異常発生力考、地域保健所七連絡总密VbT対応To8. 抗菌薬投与時注意8- 1.対象微生物七対象臓器組織内濃度总考慮b尢適正量投与°分離微生物薬剤感受性検査結果V基乍<抗菌薬選択总fc乙肚刁乙七力*望求bXo8-2.細菌培養等検査結果总得召前左哲、必要肚場合経験的治療empiric therapy8- 3.特別肚例总除XT> 1 O抗菌薬总長期間連続使用T召乙厳V慎X（数日程度力邓限界目安）。9. 予防接種9- 1.予防接種力%可能肚感染性疾患V対bm、接種率总高最大制御策9-2.接種VoT感染力%予防疾

15、患（B型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、彳儿工廿' 等）VOXTX、適切V7y接種总fc乙肚 do9- 3.患者/医療従事者共V必要接種率总高召工夫总To10. 医薬品微生物汚染防止10- 1.血液製剤（匕卜工】丿X 口求工含如壬脂肪乳剤（7°口求7才一儿哲含如分割使用fcoTXo10-2.生理食塩液壬5%F糖液十止门注射剤分割使用处、原則七bTfc乙肚oT «Xotb分割使用TOTfen、冷所保存T24時間使用VOO診療所医薬品安全使用 咏如業務広関丁召手順書当院医薬品業務手順書总策定。医薬品安全使用徹底总図召 第1章医薬品採用1 .採用医楽品選定（1）採

16、用際。止、以下点总検討採用可否总決定丁召1）安全性a楽剤特性?用法？用量、禁忌、相互作用、副作用、保管 ？管理上注意、使用上注意広関 丁召問題点b安全上対策必要性?安全上対策必要性具体的内容（使用V二7、注意事項作成等）2）取間違X防止a 採用規格? 一成分一品目（一規格）总原則七採用医薬品数处最低限七丁召?同種同効薬七比較検討丁召? 一成分一品目（一規格）0原則広外料召場合、採用O可否七対応策总検討丁召b名称類似品、外観類似品（後発医薬品哲含?名称類似品、外観類似品O採用处回避丁召?頭文字3文字、語尾2文字頭文字七語尾O致丁召採用医薬品O有無O 確認丁召?包装壬容器、薬剤本体（色調、形、識別

17、記号等）0類似。尢既採用医薬品O有無 O確認丁召?採用医薬品O他製品切替元总検討丁召c 小包装品等0採用?充填W皿防止 g煜、充填O必要包装品（散剤 ？注射剤等）总採用丁2. 採用医薬品情報0作成 ?提供（1）採用医薬品集总作成定期的肚見直。 ？増補总行刁（2）新規採用医薬品広関丁创青報提供总行刁第2章医薬品O購入1.医薬品O発注a医薬品O発注O際0口止、以下O内容总伝元召?商品名、剤形、規格単位、数量、包装単位、只一力一名b発注。尢品目七発注内容总記録丁召2 .入庫管理七伝票管理a発注。尢医薬品处、以下項目疋検品总行刁?商品名、剤形、規格単位、数量、包装単位、只一力一名、使用期限年月日?発注

18、記録七照合（JAN照合等）总指乙肚刁b規制医薬品（麻薬、覚剤原料、向精神薬（第1種、第2種）、毒薬？劇薬）丛以下09管理丁召?薬事法並麻薬及厂向精神薬取締法0遵守?商品名、数量、製造番号七現品七0照合总行納品伝票等总保管丁召?麻薬、覚剤原料譲渡証0記載事項及厂押印总確認2年間保管c 特定生物由来製品0管理?納品書总保管、製剤芒心規格単位、製造番号、購入量、購入年月日总記載d特広安全管理力*必要肚医薬品（要注意薬）0検品?医薬品名、名称類似、外観類似、規格違V0注意丁召第3章 調剤室医薬品0管理1保管管理（1）医薬品棚0配置a名称、外観類似0医薬品力笳召場合0取間違防止対策总指乙肚9b同一銘柄左

19、複数規格等0笳召医薬品広対丁召取間違防止対策总指乙肚9 ?規格濃度、剤形違X、記号違X等2）医薬品0充填a医薬品0補充壬充填時0取間違X防止対策总指乙肚9?注射薬0医薬品棚0補充、散薬瓶、錠剤自動分包機0充填時等 ?複数人確認（3）規制医薬品（麻薬、覚PX剤原料、向精神薬（第1種、第2種）、毒薬？劇薬）a麻薬及厂向精神薬取締法、薬事法等0関係法規0遵守?法令总遵守尢使用記録0作成？保管总指乙肚9b適切肚在庫数？種類0設定总指乙肚9c定期的肚在庫量0確認总指乙肚9d他0医薬品七区別切呆管、施錠管理总指乙肚9e盗難？紛失防止0措置总指乙肚9（4）特定生物由来製品a使用記録0作成、保管总指乙肚9?患

20、者ID、患者氏名、使用日、医薬品名（規格、血液型哲含、使用製造番号、 使用量? 20 年間保存（5）特広安全管理力*必要肚医薬品（要注意薬）a他0医薬品七区別尢管理?注意喚起030表示、配置場所0区別、取間違X防止0工夫等总指乙肚9 b必要広応匕尢使用量七在庫量0記録2 品質管理（1）品質管理a有効期間？使用期限管理?定期的肚有効期間？使用期限確認（特?有効期間？使用期限短X医薬品力£先忙使用丁召工夫（先入料先出。等） b医薬品芒仙保管条件確認？管理?温度、湿度、遮光等広関丁召医薬品保管条件確認（凍結防止肚?保管場所0温度管理、湿度管理?可燃性薬剤0転倒防止？火気防止c必要広応匕尢品質確認試験0実施? 不良品（異物混入、変色）発見時0対応、回収手順等（2）処置薬（消毒薬等）a定期的肚有効期間？使用期限0管理fcd? 開