CT诊断HIE的价值及存在问题

1、CTCT诊断新生儿缺氧缺血性诊断新生儿缺氧缺血性脑病的价值及存在问题脑病的价值及存在问题南方医院影像中心南方医院影像中心导导 师：张雪林师：张雪林硕士研究生：詹传银硕士研究生：詹传银一、一、了解了解HIE二、二、 HIE的主要病理改变的主要病理改变三、三、临床标准及影像学检查的目的临床标准及影像学检查的目的四、四、 HIE的的CT表现表现五、五、 CT诊断诊断HIE的价值的价值六、六、CT诊断诊断HIE存在的问题存在的问题新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是）是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血

2、性损指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，临床上出现一系列脑病表现。部分病害，临床上出现一系列脑病表现。部分病人可有不同程度神经系统后遗症。人可有不同程度神经系统后遗症。 本症不仅严重威胁着新生儿的生命，本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是引起病残儿中最常见的病因之一。并且是引起病残儿中最常见的病因之一。了解了解HIE HIE的主要病理改变由于解剖、血管分布特点的主要病理改变由于解剖、血管分布特点而有早产儿及足月儿的区别。而有早产儿及足月儿的区别。 一、早产儿一、早产儿1 1、侧脑室旁室管膜下出血、侧脑室旁室管膜下出血 可发展为室管膜下可发展为室管膜下- -脑室出血脑室出血2 2、脑室周围

3、白质软化、脑室周围白质软化 可发展为孔洞脑可发展为孔洞脑 HIE的主要病理改变的主要病理改变HIE的主要病理改变的主要病理改变二、足月儿二、足月儿1 1、皮质及皮质下白质的坏死、液化、皮质及皮质下白质的坏死、液化 2 2、边缘区（分水岭）梗塞、边缘区（分水岭）梗塞3 3、基底节改变，呈现大理石样纹状体，为过度髓、基底节改变，呈现大理石样纹状体，为过度髓鞘化、脱髓鞘变化鞘化、脱髓鞘变化4 4、合并颅内出血、合并颅内出血 以蛛网膜下腔出血及脑实质出血多见以蛛网膜下腔出血及脑实质出血多见临床诊断四条标准临床诊断四条标准1 1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史或分娩过程中有、有明确的可导致胎儿

4、宫内窘迫的异常产科病史或分娩过程中有明显窒息史明显窒息史2 2、出生时有重度窒息史，指、出生时有重度窒息史，指ApgarApgar评分评分1min1min3 3分，并持续至分，并持续至5min5min时仍时仍5 5分分3 3、出生后不久出现神经系统症状（意识、肌张力、原始反射异常，、出生后不久出现神经系统症状（意识、肌张力、原始反射异常，脑干征，前囟张力增高），并持续至脑干征，前囟张力增高），并持续至24h24h以上以上4 4、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫、排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤内感染

5、、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤必须同时具备以上四条者才能确诊必须同时具备以上四条者才能确诊影像学检查的目的1.1.明确明确HIEHIE病变的部位和范围病变的部位和范围2.2.确定是否合并颅内出血和出血类型确定是否合并颅内出血和出血类型3.3.进行动态系列检查评估预后进行动态系列检查评估预后 由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不同：通常不同：通常生后生后3 3天内天内以脑水肿为主，也可检查有无颅以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血；内出血；生后生后4-104-10天天检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室检查脑实质缺氧缺血性损害及脑

6、室内出血；内出血；3-43-4周后周后检查仍有病变存在，与预后关系密切。检查仍有病变存在，与预后关系密切。 HIE的CT表现 1 1、测定脑实质的、测定脑实质的CTCT值，正常足月儿脑白质值，正常足月儿脑白质CTCT值在值在20Hu20Hu以上，以上，18Hu18Hu为低密度为低密度 2 2、脑水肿时呈双侧大脑半球呈弥漫性低密、脑水肿时呈双侧大脑半球呈弥漫性低密度伴脑室变窄度伴脑室变窄 3 3、基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密、基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影度影 4 4、脑梗死表现为相应供血区呈低密度、脑梗死表现为相应供血区呈低密度CT诊断HIE的价值F1 1、CTCT能识别能识别严

7、重严重选择性神经元坏死中的弥选择性神经元坏死中的弥漫皮质损害、基底节和丘脑损害、脑室周漫皮质损害、基底节和丘脑损害、脑室周围白质软化及局灶和多灶性缺血脑坏死围白质软化及局灶和多灶性缺血脑坏死F2 2、CTCT在识别矢状旁区脑损害及静脉梗塞中在识别矢状旁区脑损害及静脉梗塞中也有一定的价值也有一定的价值F3 3、在评价弥漫性皮质神经元损害时，、在评价弥漫性皮质神经元损害时，CTCT最最明显显影的时间是在重症窒息后数周（一明显显影的时间是在重症窒息后数周（一般在生后般在生后3-43-4周）周）附注:CT大致分度F1 1、轻度、轻度: :散在局灶低密度影分布散在局灶低密度影分布2 2个脑叶内。个脑叶内

8、。F2 2、中度、中度: :低密度影超过低密度影超过2 2个脑叶个脑叶, ,白质灰质白质灰质对比模糊。对比模糊。F3 3、重度、重度: :弥漫性低密度影弥漫性低密度影, ,灰质白质界限消灰质白质界限消失失, ,但基底节、小脑尚有正常密度。但基底节、小脑尚有正常密度。 注：中、重度常伴有颅内出血。注：中、重度常伴有颅内出血。CT诊断诊断HIE存在的问题存在的问题（一）一、有关白质低密度的评估问题一、有关白质低密度的评估问题 有学者对一组有学者对一组4545例例HIEHIE的白质低密度研的白质低密度研究表明，究表明，1717例中、重度患者中却有例中、重度患者中却有6 6例例CTCT值值大于大于18

9、Hu18Hu，甚至有，甚至有2 2例为例为24Hu24Hu，足月儿的额，足月儿的额区呈现低密度为正常表现，这些表明用区呈现低密度为正常表现，这些表明用CTCT值来衡量脑损害有缺陷。值来衡量脑损害有缺陷。出院诊断HIE而CT未有阳性提示CT诊断诊断HIE存在的问题存在的问题（二）二、早产儿脑白质低密度的评估问题二、早产儿脑白质低密度的评估问题 早产儿脑内含水量高、脑髓质化不全、早产儿脑内含水量高、脑髓质化不全、缺乏髓鞘形成，所以早产儿脑白质低密度缺乏髓鞘形成，所以早产儿脑白质低密度是一个正常发育过程，而非脑水肿脑损害是一个正常发育过程，而非脑水肿脑损害表现。表现。三、对于以下正常新生儿颅内高密度

10、，三、对于以下正常新生儿颅内高密度，CTCT容容 易误诊为出血：易误诊为出血： （1）正常新生儿横窦和乙状窦可呈条）正常新生儿横窦和乙状窦可呈条状密度增高影，易误为枕部硬膜下血肿或状密度增高影，易误为枕部硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。CT诊断诊断HIE存在的问题存在的问题（三） （2 2）正常新生儿，直窦及纵裂池区）正常新生儿，直窦及纵裂池区CTCT可表现为线状略高密度区。当蛛血时，此可表现为线状略高密度区。当蛛血时，此区密度增高，宽度增加，且宽窄不一，可区密度增高，宽度增加，且宽窄不一，可呈前宽后窄或前窄后宽及不规则形。其宽呈前宽后窄或前窄后宽及不规则形。其宽度度5mm5mm，

11、可确诊为新生儿蛛血。，可确诊为新生儿蛛血。 （3 3）正常新生儿的上矢状窦区）正常新生儿的上矢状窦区CTCT表现表现为三角形高密度，密度均匀、边缘锐利，为三角形高密度，密度均匀、边缘锐利，且无张力。新生儿蛛血时，此区边缘欠规且无张力。新生儿蛛血时，此区边缘欠规整及张力升高，且其中心区可呈略低密度整及张力升高，且其中心区可呈略低密度改变，是由于此区有新鲜出血与局部静脉改变，是由于此区有新鲜出血与局部静脉窦有密度差值所致空三角征；此为诊窦有密度差值所致空三角征；此为诊断该区蛛血的重要征象。断该区蛛血的重要征象。 CT诊断诊断HIE存在的问题存在的问题（四）四、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评四、

12、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题估问题 病理：围产期缺氧引起的颅内出血主要与三病理：围产期缺氧引起的颅内出血主要与三方面原因有关方面原因有关血管通透性增高红细胞渗出；血管通透性增高红细胞渗出；脑组织缺氧坏死；脑组织缺氧坏死；静脉高压致血管破裂出血。静脉高压致血管破裂出血。四、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评四、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题估问题 徐剑文等学者认为新生儿与早产儿血徐剑文等学者认为新生儿与早产儿血脑屏障均未发育完全，而毛细血管基膜则脑屏障均未发育完全，而毛细血管基膜则是其薄弱环节，因此围产期缺血缺氧脑损是其薄弱环节，因此围产期缺血缺氧脑损伤中均可使基膜破坏，从

13、而导致血脑屏障伤中均可使基膜破坏，从而导致血脑屏障的打开。然而在轻度的打开。然而在轻度HIEHIE患者在患者在CTCT上极少上极少可见颅内出血，中度者只有部分可见颅内可见颅内出血，中度者只有部分可见颅内出血，而重度者也存在有假阴性率。出血，而重度者也存在有假阴性率。四、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的四、有关围产期窒息缺氧所致颅内出血的评估问题评估问题 陈志平对陈志平对200200例例HIEHIE进行的进行的CTCT与病理与病理对照研究中发现对照研究中发现CTCT对蛛网膜下腔出血较对蛛网膜下腔出血较敏感，占敏感，占82%82%，而脑室内及脑实质内出血，而脑室内及脑实质内出血分别占分别占2%2%

14、和和3%3%，室管膜下出血占，室管膜下出血占6%6%。故。故CTCT发现脑室内、脑实质内出血及室管膜发现脑室内、脑实质内出血及室管膜下出血敏感性较低。下出血敏感性较低。临床及影像均诊断为HIE而未见颅内出血早期诊断HIE颅内出血的必要性 围产期窒息缺氧所致的颅内出血是目前围产围产期窒息缺氧所致的颅内出血是目前围产儿死亡及幸存者远期致残的主要原因。国内报道儿死亡及幸存者远期致残的主要原因。国内报道围产期新生儿颅内出血尸检检出率为围产期新生儿颅内出血尸检检出率为34.1%34.1%，构，构成同期围产儿死亡的第三位主要死因。成同期围产儿死亡的第三位主要死因。 由于产科技术的改进，目前由产伤引起的由于产科技术的改进，目前由产伤引起的颅内