多发性骨髓瘤的护理

1、多发性骨髓瘤的护理多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiplemyeloma, MM）为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年为40岁以上，但近年发病率有增高及发病年龄有提前 趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、 腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延 误病情。在诊治中应予足够重视。常见症状：骨 痛，骨骼变形，病理骨折，贫血，出血，肝脾, 淋巴结，肾脏病变，神经系统症状，感染，肾功 能损害，高粘滞综合征，淀粉样变。I疾病病因病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性 抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒 感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等福 基因高表

2、达有关。也可能与一些细胞因壬有关,IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。2临床表现MM的临床表现除贫血、感染、出血血液病的常 见临床表现外，可有骨痛（重者骨折）、蛋白尿（甚至尿毒症）、高凝状态或静脉血栓等其它临 床表现。临床上MM的误诊率高达40-50%,引起误诊的常 见临床表现如下： 一、感染 由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多 但无免疫活性；白细胞减少、贫血及放化疗等影 响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发 热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸 道感染或泌尿系统感染,女性患者更易于发生泌 尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原 因之一。故对于中老年患者反复发生感染，不应

3、仅局限于 抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找 是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血 等应考虑到本病的可能。二、骨髓瘤骨病 骨痛和溶骨性胃质破坯是本病的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和 下肢骨骼。由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或 不经意情况下即可发生病理性骨折,可造成的机 械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难 恢复行走，极大地影响患者的生存质量。也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨 质、骨膜及临近组织形成肿块。局限于一个部位的孤立性浆细胞瘤较少见,最终 可演变为多发性骨髓瘤。X线检查在本病诊断中具

4、有重要意义。阳性病变 部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨,也可见 于四肢骨。典型表现为以下三种：穿凿样溶骨 性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。弥漫性骨质疏松。病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰 椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行核磁共振 检查以明确溶骨性病变的部位。患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨 科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误 病情。故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的 患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球 蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。常见影像学检查对MM患者的综合诊断价值依次 为：PETMPMRI （核磁共振）&g

5、t;CT>X线检查。三、骨髓瘤肾病 肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以 蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性 肾功能不全或尿毒症,为本病致死的主要原因之外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病 变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上 很少出现高血压。骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小 萱的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样 变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、 高尿酸血症等也参与发病。免疫分型与肾损害关系密切,轻链型肾损害率最 高。患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被 误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进 展至晚期或发展至尿毒症。故对于中老年

6、患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊 断者，应及时作置活检、骨髓穿刺或骨髓、血免 疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查o 3疾病诊断由于本病患者早期可无骨痛、贫血或血常规、尿 常规改变,诊断主要依据以下三方面实验室检 查：1 .骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活 检证实为骨髓瘤细胞;2 .血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆 免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的Y区或8区或 a 2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链 隆u尿本周氏蛋白)。3 .无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。 对于有条件的医院应进一步作下列检查：(1)免疫分型：用患者骨

7、髓进行检查，CD10.CD19、CD20等B细胞标记单抗、CD38 > CD 138浆细胞标记单抗表达增高。(2)细胞遗传学检查:多表现为14q+、del(14)、 t （11； 14）；(3) B 2微球蛋白:血或尿中均可升高，为预后不良的因素。特别是血的含量，不受肾功能的 影响。一、诊断标准:目前通用的MM诊断标准主要是标准WHO (2001)和国际MM工作组(IMWG) (2003) MM诊断标准。见下表。(一)WHO 诊断 MM 标准(2001)1 .诊断MM要求具有至少1项主要标准和1项次 要标准，或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括项和项。病人应有与 诊断标准相关的疾病进

8、展性症状。2 .主要标准:骨髓浆细胞增多(>30%)(2)组织活检证实有浆细胞瘤 M一成分：血清 IgG>3. 5g/dL 或 IgA>2. Og/dL尿本周蛋白>lg/24h3 .次要标准:骨髓浆细胞增多(1030%)M-成分存在但水平低于上述水平有溶骨性病变正常免疫球蛋白减少50%以上:IgG<600mg/dL,IgA<100mg/dL, IgM<50mg/dLWHO诊断标准存在的问题：它将骨髓瘤细胞的数值定为30%,如果在10-30%之间尚需符合其它标准，按照此标准会有一部分实际可诊断多发性骨 髓瘤的患者无法纳入诊断。关于浆细胞的比例尽管国内外的

9、诊断标准都比 较强调浆细胞的比例在诊断中的重要性，但是与 弥漫性生长的白血病不同，多发性骨髓瘤以局灶 性生长为特点，有时单个部位的骨穿刺并不能很 好地发现灶性增殖的骨髓瘤细胞，往往需要多部 位穿刺。但是这个标准并不是绝对的。常常还需要注意浆 细胞的形态，如果浆细胞呈现为细胞外形不规 则、胞浆染色不均匀、巨大的浆细胞伴核形不规 则、葡萄状细胞或火焰状细胞，即使不到30%, 也应考虑MM,进行M蛋白定量检测，结合M蛋白和溶骨性损害，也可以作出MM的诊断。 （二）IMWG诊断MM标准（2003年）国际MM工作组（IMWG）在2003年按有无器官损 害将MM重新定义为有症状、无症状MM。这个诊 断标准

10、更为强调的是骨髓瘤相关的器官损害，如 果有器官的损害，恶性浆细胞的值并不成为诊断MM的障碍。MM相关的器官或组织损害（ROTI） （IMWG2003 年）1 .血钙水平：血清钙正常上限0.25mmol/L 或2.75 mmol/L2 .肾功能不全:肌酊173 mmol/L3 .贫血：Hb正常低限2g/dl或10 g/dl4 .骨损害：溶骨性骨损害或合并压缩性骨折的 骨质疏松5 .其它：症状性高粘滞综合症、淀粉样变性、反复细菌感染（12月内发作2次） 表3 IMWG关于MM诊断标准（2003年） 症状性MM1 .血或尿中存在M-蛋白2 .骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤3 .相关的器官或组织损害（

11、终末器官损害，包 括骨损害）无症状MM1 . M-蛋白230g/L2 .和/或骨髓中克隆性浆细胞210%3 .无相关的器官或组织损害（终末器官损害， 包括骨损害）或无症状 二、分型：在临床上，根据血清中M成分的特点可把本病分 为IgG、IgA、IgD、IgE、为M、轻链型、双克隆型和不分泌型等8种类型，其中以IgG型最常见, 其次为IgA型。三、分期：Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。表1 ISS分期体系分期ISS分期标准中位生存期(月)I 2-MG3. 5mg/L, 白蛋白235w/L 62II不符合I和III期的所有患者45HI 6 2-MG25. 5mg/

12、L29表2 Durie-Salmon分期体系Durie-Salmon分期体系血红蛋白100g/L血清钙水平W3.0mmol/L12mg/dL骨骼X线:骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞血清骨髓瘤蛋白产生率低：IgG50g/L； IgA30g/L；本周氏蛋白4g/24h 瘤细胞数0. 6xl012/m2体表面积II不符合I和HI期的所有患者瘤细胞数0. 6-1. 2xl012/m2 体表面积血红蛋白85g/L血清钙3. 0mmol/L12mg/dL血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高:m IgG70g/L； IgA50g/L；本周氏蛋 白12g/24h骨骼检查中落量病损大于三处瘤细胞数1.2xl012/m2

13、体表面积亚3标准型肾功能正常（血清肌醉水平176. 8mol/L2mg/dL)肾功能异常（血清肌好水平2176. 8mol/L 2mg/dL) 4鉴别诊断1 .反应性浆细胞增多症:见于结核、伤寒、自 身免疫病等,一般骨髓浆细胞不超过10%,且均 为成熟浆细胞。2 .其他产生M蛋白的疾病：慢性肝病、自身免 疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。3 .意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)： 血清中M蛋白低于30g/L,骨髓中浆细胞低于 10%,无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能 不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发 展为多发性骨髓瘤。4 .骨转移癌:多伴成骨形成，溶骨性缺损周I

14、有骨密度增加,且血清碱性磷酸酶明显升高。有 原发病灶存在。5疾病治疗治疗原则 无症状稳定期骨髓瘤无须治疗,定期随访；血或 尿中M蛋白进行性升高或出现临床症状者，必须 治疗。年龄小于70岁的患者，若条件允许尽量 进行造血干细胞移植。对于大多数治疗有效的骨髓瘤患者，M蛋白等主 要指标在一定时间内趋于稳定，进入平台期,可 给予免疫治疗、动态观察等。一般治疗1 .健康宣教：骨髓穿剌是诊断本病必不可少 的检查之一，量穿对人体无伤害，高龄老年患者 也可进行；本病发展不如急性白血病凶猛,大 部分患者经有效治疗病情可得到控制；用于治疗本病的化疗方案比较温和，恶心、呕吐等胃肠 道反应轻微，大部分患者均能耐受；该

15、病若不 及时诊治，发展至严重骨病甚至截瘫或尿毒症, 将会给患者及家属带来极大的痛苦及经济负担。故家属及患者应配合医护人员积极治疗。2 . 一般治疗：无脊柱溶骨性病变者可适当活 动，有脊柱病变者应限制活动量，以免发生压缩 性骨折。适当补充蛋白质（有肾功能不全者应 低蛋白、高热量饮食）、维生素、电解质等。 化疗期间及回歇期注意漱口和清洗会阴，防止口 腔感染、会阴感染及肛周腋胜的出现。化学治疗（一）传统化疗方案：马法兰和环磷酰胺对骨瘤细胞化疗疗效较好，但单药疗效不如联合化 疗。马法兰常由肾脏排泄,且易损伤造血干细胞。故若有肾脏病变或准备行造血干细胞移植者，应 尽量避免含此药的方案。常用以下化疗方案：

16、 1.VAD方案:V （长春新磴）：0.4mg/d,静注, 第4天；A （阿霉素）9mg /m2. d,静注，第 4天；D （地塞米松）40mg/d,静注或口服， 第广4天，第912天，第1720天。每4周一 疗程。多用于治疗复发、难治性骨髓瘤的治疗,有效率达30%左右。由于此方案有肾脏病变也可 应用，不损伤造血干细胞，对初发骨髓瘤患者有 效率达60%,故得到广泛应用。2 . M2方案:长春新磴1. 2mg/m2,静注，第1天; 卡氮芥20mg/m2,静注，第1天;环磷酰胺 400mg/m2,静注，第1天；马法兰8mg/m2. d, 口服，第4天；强的松20mMin2.d,第114 天。间歇5

17、周重复1疗程。初发骨髓瘤患者有效 率达 60-80% o3 .MP方案：马法兰（M） 5mg/m2. d, 口服,第17 天；强的松（P） 40mg/m2. d,第17天。既往此方案被作为骨髓瘤治疗的金标准方案，但由于强 度较弱，仅用于年老体弱的患者。有效率达 55-60%o（二）新的靶向治痉药物及方案:1 .反应停（又名沙利度胺,T）：具有调节免疫和抗血管新生作用，用于本病治疗单药有效率30%左右。剂量为 100-200 mg/d,2 .蛋白酶体抑制剂（Velcade Ps 341或万珂）：2003年5月美国FDA批准用于临床，2008年6月美国FDA批准万珂作为MM 一线治疗药物。Velc

18、ade通过抑制内源性核因子KB （NF-KB诱导MM凋亡），下调MM细胞与基质细胞表达的粘附分子进而减少细胞因子抑制 耐药。主要副作用为头晕、便秘、手脚麻木等临 床表现。硼替佐米L 3 mg/ni2静脉注射dl、4、 8、11,年龄大于75岁，或周围神经病变等副作用不易耐受时，可减量为1. 0 mg/m2静脉注射 dl> 4、8、11,或L 3 mg/m2静脉注射，每周一 次，4次一疗程。3.雷利度胺（R）：是继沙利度胺后新一代调 节免疫和抗血管新生作用。为口服制剂，可用于 MM的诱导、巩固及门诊维持治疗。剂量为 10-25mg/天。传统化疗方案治疗MM完全缓解（CR）率小于10%, 新

19、的靶向治疗药物组成的化疗方案CR率大于 10-40%o组成的新的化疗方案如下：TD （沙利度胺+地塞米松）CTD （环磷酰胺+沙利度胺+地塞米松）TAD （沙利度胺+阿霉素+地塞米松）CAD （环磷酰胺+阿霉素+地塞米松）BD （硼替佐米+地塞米松）PAD （硼替佐米+阿霉素+地塞米松）DVD （脂质便阿霉素+长春新碱+地塞米松）BTD （硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）MPT （马法兰+泼尼松+沙利度胺）MPV （马法兰+泼尼松+硼替佐米）RD （雷利度胺+地塞米松）RAD （雷利度胺+阿霉素+地塞米松）VRD （硼替佐米+雷利度胺+地塞米松） 放射治疗主要用于孤立性和髓外浆细胞瘤的局部放疗。

20、免疫治疗1 .干扰素:a -干扰素能提高患者的化疗完全缓 解率，延长无病生存率。剂量为：300万U,皮 下注射,隔天一次。最好用半年以上。注射过程 中，患者可能出现发热等流感样症状,口服解热 药即可缓解。易于门诊应用。2 .白细胞介素-2：主要用于清除残留病灶。造血干细胞移植50岁以下患者应积极进行造血干细胞移植;50-70岁应酌情处理，原则上应尽量进行造血干 细胞移植；70岁以上不宜进行。1 .自体造血干细胞移植：为多发性骨髓瘤治疗的一大进步，其疗效明显优于常规化疗。且二次 移植的疗效更好。可行自体外周血王细胞移植，价格便宜，操作简便，造血恢复快，已被广泛采 用。2 .异基因造血干细胞移植：

21、是根治本病的唯一方法，但相关死亡率高，主要用于有合适供者的 年轻患者O6对症处理1 .抗感染：需选择抗G+菌和抗G-菌的抗生素,同时注意真菌感染的可能。2 .纠正骨痛和高钙：给予双磷酸盐60-90 mg/ 次静脉点滴至少6小时，一月一次。肾功能不全 者适当减量。3 .肾功能不全的治疗：应低蛋白、高热量饮食;避免感冒等感染；避免对肾有损害药物的应用;纠正便秘、高钙等，尽早行透析治疗。4 .纠正贫血：严重者可给予促红细胞生成素治 疗，8000-10000u IH 3 次/周。7病程预后自然病程6-12月，传统药物化疗后，中位生存 期可达3-5年，新的靶向药物的应用，MM患者 的生存期已延至5-10年，有的甚至超过10年。死亡原因为感染、出血和肾功能不全。预后与许多因素有关。病程晚期、肾功能不全、幼稚浆细胞多、B 2微球蛋白和IL-6高水平，CD56或CD