住院病历静脉曲张女岁

1、科别：外科病房：212床号：21住院号：4姓名：袁XX年龄：55岁住院病例性别：男婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：南乐县杨村乡XX村入院口期：2012-07-09记录日期:2012-07-09可靠程度：可靠病史叙述者：患者本人主 诉：左下肢浅静脉曲张，小腿胀痛不适1月现病史：患者1月前出现左下肢浅静脉扩张，迂曲，以小腿后侧为甚，有时 感左下肢扩张静脉处刺痛，活动后加重，休息后或晨起时缓解。近日感下肢浅静 脉曲张渐加重，发病后，无左下肢，足内踝区，足背出现色素沉着，无皮疹瘙痒, 无出现皮丘，无出现静脉血栓，在当地诊所予以间断各对症治疗，一直未有什么 根本改善，今天为求进一步诊治

2、入我院，要求手术治疗。起病来精神睡眠可，食 欲佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平素身体健康状况尚可。有高血压病史三年间断服药，具体不详， 否认糖尿病，否认冠心病。否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传 染病史。无食物过敏史，自诉中草药过敏。无外伤、手术及输血史。预防接种史 不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声 音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绡，无心前区痛，腹水，头晕，头痛， 晕厥，有血压增高史。消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反

3、酸，暧气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常， 夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫瘢、血肿，无牙龈出血，鼻 出血，骨痛，淋巴结肿大等。内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤， 性格改变，显着肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉 萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意 识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异

4、常。个人史：出生并居住于原籍。19岁结婚，有二子一女，配偶健康，否认疫水、 疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。家族史：家人均体健。否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史， 否认遗传病史体格检查T： BP： 150/90mmHgR： 20 次/分 P： 76次/分一般状况：体重81kg发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位, 查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、 蜘蛛痣、黄疸。双下肢m度凹陷性水肿。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、 腋窝、滑车上、腹股沟、胴

5、窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大 等圆直径，对光反射、集合反射存在。耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列 整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气 管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸 壁

6、静脉无曲张。肺脏:视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。肋间隙无增宽变窄。触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、 8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音 正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内，搏动范围直径约2cm x2cmo触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧，搏动范围约2cm x2cm,搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心

7、包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界如下右侧(cm)肋间左侧(cm)3II23III3IV6V7左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。听诊：心率76次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。槎动脉：脉率76次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短细、水冲脉, 血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。外生殖器：阴毛分布正常。阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸 形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关 节活动不受限。神经反射：

8、腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、Kernig 征、Brudzinski 征。腹部：视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛;肝上界位于右锁骨中线第5肋间触诊：腹软；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；双侧阴囊睾丸未见异常。肛门直肠：无脱肛、瘦管，直肠指检括约肌紧张度正常，无狭窄及压痛。外科检查：专科情况：左下肢浅静脉局限性扩张，迂曲，以左小腿后侧为甚，其余静脉 不扩张，无皮疹，无皮肤色素沉着，无静脉血栓，无破溃出血，腿部皮温正常， 两侧下肢周径