医院康复科评定记录表样本

1、运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX性 别：男 年 龄：68 职 业：XXXX文化程度：XXX利 手：右手 申请医师：XXXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志 不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195 / 107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆 多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(

2、1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为W期，在肘伸直的情况下肩可前屈 90度;手I期，无任何运动；右下肢卜期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2)改良 Ashworth 痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力 1级，右下肢屈肌张力 0 级，伸肌张力1+级。(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定，共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于n级：明显运动障碍。(4)Rivermead : 运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 ，卧坐转移，坐位 平衡，独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5)Berg平衡量表评

3、定：总分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立彳# 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。(6)肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3+级.伸肌肌力4级.远端肌力0级;右下肢近端屈肌月力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸月肌力1+级。治疗目标：短期目标：1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标：1.恢复或接近正常步态治疗计划：1 .思侧上下肢丰动关节活动四维持训练，预防关节挛缩。2 .主动桥式运动，训练骨盆的控制

4、能力，训练腰背肌力。3 .主动横向移动训练;4 .肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5 .从坐位至U站立训练。6 .坐位平衡及站立平衡训练7 .患侧下肢负重训练，重心转移训练。8 .双杠内步行训练。治疗师：XXX日期:2008-10-20运动疗法（PT）中期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXXX性 别：男 年龄：68 职 业：XXX文化程度：XX利 手：右手 申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1 .通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈3

5、090 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2 .关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3 .Rivermead运动指数总分 15 分，患者原先得分，4 分。现在 9 分，提高了 5 分。4 .Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为W级，手I级，下肢W级。现在肩臂提高到V级，手出级，下肢V级。5.Fugl-meyer运动功能评估量表总分 100分，患者之前右上肢得分 27分，下肢得分23分.总分50分.处于n级：明显运动障碍。现在思者上肢得分 58分.下肢得分27分,总分85分。比之前提高了 30分，现在处于4级。 尚存

6、在问题：1.肩、踝关节活动范围稍受限。2.Brunnstrom运动功能分级，右肩臂为V级，手出级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢V级。3 .Rivermead运动指数总分 15分，患者得分， 9分。4 .Fugl-meyer运动功能评估量表总分100 分，患者得分 85分。处于出级，中度运动障阶段目标：下步治疗措施：1 .患腿支撑负重训练2 .患腿伸牌训练3 .患足踝背曲训练4 .患侧上下肢协调性训练5 .在0 15 之间训练膝的控制能力6 .坐-站转移训练7 .站立平衡训练8 .重心转移训练9 .双杠步行训练10 室内步行11 .室内横向步行12 .单腿站立13 .上下楼梯训练

7、治疗师：XXX日 期：2008-11-21运动疗法(PT)末期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXXXXX性 别：男 年龄：68 职 业：文化程度：利 手：右手申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-2O出院日期2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期： 右上肢为IV期 ，在肘伸直的情况下肩可前屈90 度:手I期，无任何运动；右下肢W期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2)改良 Ashworth 痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2 级，伸肌肌张力 1 级，右下肢屈肌张力 0 级，伸肌张力1+级。(3)Fugl-Me

8、yer(FMA) 运动功能评定，共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分50分处于n级：明显运动障碍。(4)Rivermead : 运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 ，卧坐转移，坐位平衡，独自站立各得1分，其它11项均不能完成。(5)Berg平衡量表评定：总分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立彳# 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。(6)肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3+级，伸肌肌力4-级，远端肌力

9、0级;右下肢近端 屈肌肌力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸月肌力1+级。治疗训练经过：经过三个多月的 PT治疗，给患者进行患侧1 .患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2 .主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3 .4 .肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5 .从坐位至U站立训练。6 .坐位平衡及站立平衡训练7 .患侧下肢负重训练，重心转移训练。8 .双杠内步行训练。9 .室内步行10 .11 .单腿站立 11.上下楼梯训练出院时患者的情况：现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度

10、。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常, 有分离运动、精细活动，生活可以自理。 出院指导：1 :维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。2:鼓励患者多与外界沟通，积极康复。3:在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。4:避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。日期：2009-1-12 签字：XXX作业疗法(OT)初期评定记录表姓 名：XXX住院号：XXXXX性 别：男 年龄：68 职 业：XX文化程度：XX利 手：右手申请医师：XXX申请时间：2008-10-20病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志BP195 / 10

11、7mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：1.脑梗死恢复期2.高血压3级极高危组3.高脂血症主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为W期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手I期，无任何运动；右下肢卜期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。(2)改良 Ashworth 痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力 1级，右下肢屈肌张力 0 级，伸肌张力1+级。(3) Barthel指数评定：总分 100分，患者得50分，提示患者中度功能障碍。

12、(4)功能独立性评定量表：总分126分，患者得50分，提示患者部分依赖。(5)Berg平衡量表评定：总分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立彳# 4分；由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。(6)肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3+级，伸肌肌力4-级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌月力4级，伸肌肌力 5级，远端屈肌肌力 1级，伸月肌力1+级。患侧上肢关节活动范围受限(8)患侧上肢稳定协调性差(9)手指精细动作差治疗目标：短期目标：1.改善上肢关节活动

13、度，2 .降低上肢肌张力，3 .促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。4 .能独立完成坐-站转移,长期目标：1.增强手指精细动作能力，生活完全自理，回归家庭治疗计划：1 .患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2 .主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。3 .主动横向移动训练;4 .肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。5 .诱发手指的抓握能力6 .滚筒训练、木插板训练，降低肌张力7 .推磨砂板，促进上肢分离运动充分出现8 .提高ADL动作质量治疗师： XXX日期：2008-10-20作业疗法（OT）

14、中期评定记录表姓名：XXX住院号：XXXX龄：68 职业：XX文化程度：XX利 手：右手申请医生：XXX申请时间：2008-11-21治疗进展情况：1 .通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90 度，在肘伸直，肩前屈3090 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。2 .关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。3 .ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。4 .上肢肌张力逐渐恢复正常。5.Brunnstrom运动功能分级，之前右肩臂为IV级，手I级，下肢IV级

15、。现在肩臂提高到V级，手田级，下肢V级。6 . Barthel指数评定：总分100分，之前患者得50分，提示患者中度功能障碍；现为90分，比之前提高了 40分。7 .功能独立性评定量表：总分126分，之前患者得50分，提示患者部分依赖；现为91分，比之前提高41分，生活能力相对独立。尚存在问题：1.肩关节活动范围稍受限。1.8 runnstrom运动功能分级，右肩臂为V级，手田级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢V级。1.9 arthel指数评定：总分100分，患者90分，有轻度功能障碍。4 .手指精细动作差。5 .ADL动作质量差。阶段目标：1 .扩大关节活动范围。2 .促进患侧

16、上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性下步治疗措施：1 .患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围2 .促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性3 .增强手指精细动作及协调能力4 .提高生活质量治疗师：XXX日 期：2008-11-21作业疗法(OT)末期评定记录表姓名：住院号:性 别：男 年 龄：68 职业：XX文化程度：XX利 手：右手申请医生：XXX申请时间：2009-1-12入院日期：2008-10-20出院日期：2009-1-12入院时主要问题：(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为W期，在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手I期，无任何

17、运动：右下肢卜期，坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下(2)改良 Ashworth 痉挛评定：右上肢屈肌肌张力 2级，伸肌肌张力 1级，右下肢屈肌张力 0级，伸肌张力1+级。 Barthel100,50,(4)12650 4 七曰二立R 八方匕计泡丁，提小患右仆刀一依赖(5)Berg平衡量表评定：总分 56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分；独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站4 ;双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。(6)肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3+级，伸肌肌力4级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力451 21OT1 .患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。34.5 .