冠心病防治与教育

1、冠心病的防治与教育 生命所托生命所托 健康所系健康所系- -了解冠心病-全面、有效地防治冠心病动脉粥样硬化全身性疾病 / 全球挑战 脑 心脏 足 卒中卒中 心肌梗死心肌梗死 间歇跛行间歇跛行 心血管疾病死亡心血管疾病死亡2010年世界卫生组织报告：年世界卫生组织报告：17,000,00080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家2020年年 预计死亡增加预计死亡增加50 25,000,00019,000,000在发展中国家在发展中国家心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位脑卒中脑卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管死

2、亡率北美、欧洲、澳大利亚北美、欧洲、澳大利亚/新西兰新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度东欧、俄罗斯、中国、印度 心脏和冠状动脉 心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。 心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的 输送血液去心脏的动脉称作冠状动脉 冠状动脉发生病变，即称为冠心病营养心肌的血管-冠状动脉心 梗 发 生 时 的 危 害冠心病是怎样发生的？ 营养心肌的血管-冠状动脉内粥样斑块形成导致血管狭窄，灌注心肌的血流受到限制，心肌需氧与供氧的不平衡而导致心肌缺血-心绞痛。 在冠状动脉内粥样斑块的基础上，斑块破裂、血栓形成或持续的血管痉挛，使血管急性闭塞，严重心肌

3、缺血达半小时即发生心肌梗死。冠心病是怎样发生的？ 急性心肌梗死：在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞。 不稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块的进展、斑块破裂、微血栓形成、痉挛等。 稳定型心绞痛：冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄。动脉粥样硬化的进程Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程斑块冠状动脉破裂斑块 致命性血栓斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽哪些人易患冠心病？ 吸烟 肥胖 少运动 高血压 糖尿病 冠心病阳性家族史 血酯代谢异常 年龄（男性55岁，女

4、性65岁）冠心病常见类型根据病理生理的不同分为：1、隐匿性或无症状型冠心病2、心绞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死根据发病特点和治疗原则分为： 慢性冠脉病，也称慢性缺血综合症；包括：稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病。 急性冠脉综合征，包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、 ST段抬高型心肌梗死。心绞痛的临床表现 疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：胸闷、憋气等。 持续时间：20分钟以内，且含服硝酸甘油3-5分钟缓解。急性心肌梗死临床表现 疼痛：劳力性或静息性左胸痛、胸骨后痛、上腹部痛、臂痛、腕部或下颌痛。 伴随症状：呼吸困难、出

5、汗、恶心、呕吐、眩晕等。 持续时间：20分钟以上，且含服硝酸甘油不缓解。胸痛后该做些什麽？ 立即停止活动 含服硝酸甘油 如含服硝酸甘油不缓解者应尽快就诊医院希望能及时就诊于有心导室-已经开展心脏介入治疗的医院胸痛的鉴别诊断 胸痛不一定是心绞痛 心肌缺血时并不一定都有胸痛，亦有无痛者 需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等冠心病-急性心肌梗死的诊断 症状 心电图（重视动态演变） 心肌酶需要迅速诊断，并立即开始心肌再灌注治疗。冠心病心绞痛的诊断 症状 心电图（特别是胸痛时的心电图） 平板运动试验 心肌核素显像 冠状动脉造影术 冠状

6、动脉造影术*冠状动脉造影术-冠心病诊断的金标准能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变。*冠造的目的：明确诊断、病变程度 为选择治疗手段提供科学依据 疗效的验证冠心病的确诊冠心病的治疗方法 对急性心肌梗死的治疗：尽早开通与梗死相关的冠状动脉，保护心肌细胞、缩小梗死面积、保护左室功能、降低死亡率。 对不稳定型心绞痛的治疗：控制症状、稳定斑块，减少心肌梗死的发生。 对稳定型心绞痛的治疗：减少胸痛的发生，控制危险因素，减慢斑块的进展。冠心病治疗方法选择依据 临床情况(急性心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、心功能等) 单支或多支血管病变 病变性质(钙化、分叉、长弥漫、恒性闭塞、左主干) 合并

7、症(糖尿病、高血压、肾衰、肝功能受损) 病人及家属意见 病人年龄 经济因素冠心病治疗方法选择希望提高全民族对冠心病的了解，从而选择最有效的预防及治疗冠心病的方法，减少心脏事件的发生，降低死亡率；提高生活质量、延长寿命。急性心肌梗死治疗的方法-再灌注心肌的治疗 溶栓疗法 直接球囊扩张术及支架置入术 补救性球囊扩张术及支架置入术 延迟性球囊扩张术及支架置入术尽早、充分、持久地开放与梗死相关的血管AMI 溶栓治疗-意义减少梗死面积，改善左室功能，提高生存率。提高对AMI的诊断水平，积极尽早实施静脉溶栓治疗。时间就是心肌， 时间就是生命常用的溶栓药物 尿激酶 链激酶 rt-PA (组织型纤溶酶原激活剂

8、） 葡激酶给药途径：静脉排除使用溶栓药物的禁忌症，然后尽快使用，越早使用，挽救濒临死亡的心肌越多。溶栓后冠状动脉血管再通 根据临床表现即可以判断溶栓的药物是否将血栓溶解或部分溶解 判断冠状动脉再通的指标：胸痛缓解心电图ST段的回落心肌酶谱CK峰值前移再灌注性心律失常AMI 溶栓治疗-不足点再通率60-80%，再通后仍有残余狭窄；50-56%患者溶栓后冠脉的血流可达TIMI 3级，而TIMI 2级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；溶栓后心肌缺血复发或冠脉再闭塞率为15-20%；出血并发症1-2%；部分病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。冠状动脉成形术经皮穿刺冠状动脉球囊扩张术P

9、TCAPTCA+支架术-即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入支架，达到血流畅通的目的操作简单、创伤小、时间短、并发症少PTCA及支架置入能更有效地、持久地开通血管、达到心肌再灌注的目的什 么 是PTCA (经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术)?AMI 直接PTCA适应症哪些患者适合做直接的PTCA？（必须具备有心导管室的医院）ST段抬高的急性心肌梗死对溶栓禁忌者（出血、其他原因）心源性休克者高危、有其他合并症者 ACC/AHA PRACTICE GUIDELINESAMI 补救性PTCA是指对溶栓治疗失败者进行紧急PTCA。溶栓失败者早期死亡率较高，这些病人进行补救性PTC

10、A可以尽早地恢复再灌注挽救存活心肌。AMI 延期 PTCA对溶栓治疗血管再通者在溶栓后2-7天对残余狭窄病变进行的PTCA。目的是减少日后反复心肌缺血，恢复左室功能。AMI冠状动脉支架植入术-优点 冠状动脉支架植入术后获得较大的管腔，血管壁较平滑，可减少血栓形成 提高冠状动脉储备能力 降低再狭窄率 合并使用抗血小板制剂，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症PTCA及支架术后的处理 所有患者长期口服阿司匹林 80-300mg/天 所有患者合并使用其他抗血小板聚集药物：如抵克利得250mg, 2次/天. 部分患者术后需用肝素 继续并严格控制其他危险因素冠状动脉搭桥术 冠状动脉搭桥术(CABG）：是

11、一个普通而有效的治疗方法，它能够使血管桥跨越冠状动脉的狭窄区域并供应远端心肌的血运。 血管桥取自您的胸廓内动脉、桡动脉或腿部大隐静脉，血管桥一端连接（吻合）到主动脉根部，远端吻合到狭窄冠状动脉病变的远段，而胸廓内动脉近端保留，远端缝到病变冠状动脉的远端。通俗地说：冠状动脉搭桥就是取您的胸廓内动脉或腿部的大隐静脉，偶尔血管桥也会来自身体的其他部分（如侥动脉）静脉血管，缝合连接（吻合）主动脉根部和病变冠状动脉的远端，从而代偿冠状动脉给心肌完成。什 么 是 冠 状 动 脉 搭 桥(CABG)?为什幺需要做为什幺需要做PTCA/CABGPTCA/CABG？介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量

12、： 1、减少或终止心绞痛 2、减少心脏事件的发生 3、增强活动耐力 4、并且能够延长寿命冠心病药物治疗 调脂治疗：舒降之等 B-受体阻滞剂：倍他乐克等 抗血小板聚集的药物：阿司匹林等 硝酸酯类：硝酸甘油等 抗凝血酶药：肝素 钙离子拮抗剂：合心爽等 严格进行冠心病的二级预防定义：在已有冠心病的患者，通过全方位控制危险因素，积极治疗预防其心血管事件的发生。冠心病二级预防冠心病的危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 吸烟 少活动 阳性的冠心病家族史总死亡率和胆固醇的关系胆固醇水平(mg/dl)摘自Klag MJ et al, N Eng J Med 328(5):313-318, 1993随访4

13、0年的死亡率血清胆固醇和冠心病的关系冠心病二级预防脂质代谢紊乱Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) : 随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照 4444例病人，例病人，OMI；年龄；年龄3570岁岁 辛伐他汀辛伐他汀1040mg/d，平均随访，平均随访 5.4年年 一级终点：一级终点：CHD死亡率和总死亡率死亡率和总死亡率4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.4S研究：北欧新伐他汀生存研究-25-358-42 -30 -34-

14、45-40-35-30-25-20-15-10-50510对象:4,444 (81% 男, 19% 女)年龄范围: 35-70 岁平均 TC基线值: 261 m/dL平均 LDL-C基线值: 188 mg/L时间: 5 年g干预: 辛伐他汀 20-40 mg/日TCLDL-CHDL-C%+ *非致死性 心梗/冠心病死亡冠心病死亡所有原因死亡d舒降之4S研究显示，在心肌梗塞后和心绞痛患者 舒降之使寿命延长总死亡危险性-30%中风危险性-30%冠心病死亡危险性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危险性-55%他汀类药物调血脂以外的作用他汀类药物调血脂以外的作用： 抗炎作用 对中心脂质的消耗和稳定作用 加

15、强纤维帽 抑制血小板血栓的形成和沉积 降低致血栓的反应 冠心病二级预防脂质代谢紊乱血脂控制目标对于有冠心病或有糖尿病的患者，血脂要严格控制在： 总胆固醇180mg/dl (4.68mmol/l) 低密度脂蛋白胆固醇100mg/dl (2.6mmol/l) 甘油三酯40mg/dl (0.9mmol/l)要坚持饮食控制及降血脂的药物治疗，并配合运动锻炼。 总胆固醇 低密度脂蛋白 胆固醇 没有动脉粥样硬化 没有危险因素 5.72mmol/L 3.64mmol/L 没有动脉粥样硬化 有冠心病危险因素 5.20mmol/L 3.12mmol/L 有动脉粥样硬化 4.68mmol/L (180mg/dl)

16、 2.6mmol/L (100mg/dl) 中国国家血脂异常防治建议危险因素的控制: 血压临床益处： 31项临床试验中3个荟萃分析的总结 减少：- 致命和非致命中风 39-42%- 致命和非致命心肌梗死 8-14%- 血管性死亡 18-21%- 总死亡 11-12%危险因素的控制: 血压目标:血压 140/90 mmHg若心肌梗死后，糖尿病 ： 目标130/85 mmHg(JNC VI报告)建议: 首先改善生活方式 控制体重 体育锻炼 限盐 适当限制饮酒 3月后血压未达到目标者增加药物治疗National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2n

17、d ed. NIH;1995.糖尿病患者的动脉粥样硬化对糖尿病患者严格控制血糖通过饮食控制和药物治疗达到以下目标： 空腹血糖=110mg/dl 餐后2小时血糖=180mg/dl 糖化血红蛋白7%二级预防: 生活方式的改变 减肥 饮食控制及体育活动相配合 戒烟 特别在冠心病的下列人群强调生活方式的改变 高血压 高甘油三脂 糖尿病吸烟 高达 25%可避免的心血管死亡与吸烟有关 可引起 LDL-C 氧化修饰 可增加血管收缩 可损伤动脉壁的内皮层危险因素的控制: 吸烟戒烟所能带来的益处： 总死亡率的下降 5 年: 46% (六个临床研究的总结) 10 年: 35% ( C.A.S.S.)危险因素的控制

18、: 体育活动 临床试验数量 病人总数降低: 总死亡率 心血管病死亡率 致命性再梗 猝死OConner试验 Oldridge试验 22 10 45544347 - 20%- 24% - 22%- 25% - 25% - 37%危险因素的控制: 体育活动最低目标:每周3-4次，每次30-60分钟中等强度的体育活动每周5-6小时可获得最大受益采用运动试验评价危险性并对高危病人进行监测 冠心病二级预防生活方式再次血管重建发生率（）常规治疗改善生活方式生活方式改善对PTCA后再次血管重建的影响（12M）Wallner et al. Eur J Clin Invest 1999,29:365P=0.005

19、5常见问题之一：症状好转即放松治疗冠心病需要长期综合治疗，是终生治疗，切忌三天打鱼，两天晒网。血压、血脂、血糖达标后，仍坚持药物治疗，保持生活方式改善，但过份紧张也同样不可取 常见问题之二：自行停药 个体间是有差异的，别人的冠心病治疗方案并不一定适合您，必须服从医生给您的诊治，不要自行停药或换药 医生给出的方案是综合循证医学的证据和其本人的经验专门为每一患者个体制定的 最好的循证医学的证据是通过大样本(成千上万的患者)、随机、双盲试验得到，如果伦理道德委员会允许安慰剂对照就更可靠，比如舒降之的4S研究。心血管医生目标： 降低心血管疾病的发病率及死亡率 缩小应治疗而未治疗患者的比例 预防心肌梗塞和心绞痛的发生或复发 提高及延长治疗的益处生命所托生