基于循证基础的营养风险及评定

1、营养不良(Malnutrition)(Malnutrition): :因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（UndernutritionUndernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional RiskNutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局恶液质（CachexiaCachexia）：因饥饿或

2、疾病造成严重的机体耗竭状态消耗（WastingWasting）：为非自主性体重下降并伴有肌肉强度下降Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念与定义（一）的概念与定义（一）H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006,

3、 180-186 2006年ESPEN的概念与定义（二）营养不良：定义与诊断营养筛查（Nutritional Screening）由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养评定（Nutritional Assessment) 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用住院病人营养不良住院病人调查52%病例中没有记录身高23%病例中没有记录体重61%病例中体重下降6kg37%病例中白蛋白3.0g/dlButterworthCE.Nutr Today1974“我确信医源性营养不良已经成为决定许多病人疾病结局的重要因素”住

4、院病人营养不良发病率住院病人营养不良:临床医生应注意的问题 50%病人在入院时，可能已有营养不良 在接受营养不良评估培训前 只有12.5%的营养不良的病人得到诊断 4小时培训后 100%的营养不良病人得到确诊Roubenoffetal.Arch Intern Med1987住院病人营养不良发病率 英国的研究显示： 入院时营养不良病人比例 46%的一般内科病人 45%的呼吸系统疾病病人 27%的外科病人 43%的老年病人McWhirteretal.Br Med J1994营养不良及其后果 体重下降 伤口愈合延迟 免疫功能下降 住院时间延长 治疗费用增加 死亡率上升 筛查 评定NRS2002 （N

5、utritional Risk Screening）背 景 以往营养不良的评定方法多种多样，但缺乏营养风险的筛查评估 营养风险的评估是合理应用肠外肠内营养支持的基础 欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养风险指南即NSR（2002），有循证医学基础NRS（2002） 首次营养风险筛查： 是否BMI20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次第二次筛查第二次筛查NRS NRS 总评分总评分疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分（若70岁以上加1分）总评分评分

6、的循证医学基础评分的循证医学基础疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加营养需要量增加没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病营养量轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿有急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大于大于APACHE10APACHE10分的

7、分的ICUICU患者患者NRS（2002）对于疾病严重程度的定义 1 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 NRS对营养状态低减的评定标准正常营养状态正常营养状态 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%或食物摄入为或食物摄入为正常需要量的正常需要量的50752个月内体重丢失个月内体重丢失5%

8、或前一周食物或前一周食物摄入为正常需要量的摄入为正常需要量的2550 或或BMI18.5-20.5伴有一般情况差伴有一般情况差1个月内体重丢失个月内体重丢失5%（3个月内体重个月内体重下降下降15）或）或BMI 18.5 并伴有一并伴有一般情况差或者前一周食物摄入为正般情况差或者前一周食物摄入为正常需要量的常需要量的025 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准质量控制（简单的不等于是劣等的）体重：体重计校正(0.2Kg)实际测量身高：身高计校正(0.2cm) 实际测量饮食摄入情况：回顾近期体重的下降情况：回顾疾病严重程度对营

9、养需要量增加的影响总评分与营养风险的关系 总评分 3 3者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持 分值35% 是在 (1)3个月内 (2)2个月内 (3)1个月内（3）一周内进食量是否减少 （是 否 ） 如果是，较从前减少 (1)25-50% (2) 50-75% (3) 75-100营养状态受损 （1）0分，没有（2）1分，轻度受损 （3）2分，中度受损 （4）3分，重度受损（请注意：年龄70岁者总分加1分）3、营养风险总评分: 分营养评定 以往营养不良的评定方法多种多样，涉及多个系统，单一指标缺乏精确度和灵敏度 营养不良状态的确定是临床营养支持的前提 营养不良与临床结局、并发症发生

10、率、病死率、经济耗费密切相关 目前尚无营养评定的“金标准”营养评定 营养指标:每个营养指标的变化 体重体重臂中围臂中围白蛋白白蛋白淋巴细胞计数淋巴细胞计数免疫功能免疫功能 慢性慢性 急性急性营养不良营养不良 营养不良营养不良 混合型混合型营养评定的内容（ASPEN 2008）营养相关病史人体组成、营养相关生化指标临床状态回顾营养相关体检评估方法评估方法kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer体 重 历史上沿用已久并至今仍是最主要的指标之一 体重是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和 体重改变与

11、机体能量与蛋白质的平衡改变相平行，故体重可从总体上反映人体营养状况 测定体重时应注意的问题生化及实验室检查 氮平衡 正氮平衡： 氮摄入量排出量 负氮平衡： 氮摄入量排出量 氮平衡状态：氮摄入量=排出量临床检查通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏/过剩的体征 利用单一指标评定人体营养状况局限性强，误差较大 目前，多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性综合指标 主要基于病史(包括体重改变, 饮食摄入改变, 持续两周以来的消化道症状)和体检(体表脂肪组织的丧失,肌肉消耗, 踝关节和骶骨水肿、腹水)的结果 SGA已作为营养评测理想的方法,并有助于预测不同群体病人的并发症 SGA与一系

12、列客观指标, 感染发生率，住院日长短,以及生活质量相关，并有较高可重复性 缺点：SGA对短期住院病人营养状况改善的观察缺乏敏感性AllanS.Detsky,John R.Mclaughlin,Jeffrey P.Baker.What is subjective global assessment of Nutritional Status?JPEN,1987,11(1)8-13. 问题1：体重改变问题问题 评价标准评价标准 您目前体重您目前体重-_Kg6个月前的体重相比有变化吗？个月前的体重相比有变化吗？ 6月内体重变化：月内体重变化：A：体重变化：体重变化10% 近近2周体重有变化吗？周体重

13、有变化吗？ 不变不变-增加增加-减少减少2周内体重变化周内体重变化A：无变化，达到平日体重或恢复到：无变化，达到平日体重或恢复到5% 以内以内;B：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复：稳定，但低于理想或平日体重；部分恢复但不完全；但不完全；C：减少：减少/降低降低问题2：进食情况问题问题 评价标准评价标准 您的食欲？好您的食欲？好-不好不好-正常正常-非常好非常好进食变化：进食变化：A：好；无变化，或轻度、短期变化：好；无变化，或轻度、短期变化B：正常下限但有减少；差，但正逐：正常下限但有减少；差，但正逐渐增加渐增加C：差，并仍减少；差，无变化：差，并仍减少；差，无变化摄食变化的时间摄食变化

14、的时间A：2周，轻周，轻-中度低于理想摄食量中度低于理想摄食量C：2周，无法进食，有饥饿感周，无法进食，有饥饿感 您的进食量有何变化？您的进食量有何变化？ 不变不变-增加增加-减少减少这种情况持续多长时间这种情况持续多长时间您的进食类型有变化吗？您的进食类型有变化吗？无变化无变化-半流食半流食-全流食全流食-无法进食无法进食 问题3 胃肠道症状 近2周以来您经常出现下列问题吗？ 没有食欲：从不很少每天每周12次每周23次 腹 泻：从不很少每天每周12次每周23次 恶 心：从不很少每天每周12次每周23次 呕 吐：从不很少每天每周12次每周23次 问题4：活动能力异常您现在还能像往常那样做以下的

15、事您现在还能像往常那样做以下的事情吗？情吗？评价标准评价标准 散步：没有散步：没有-稍减少稍减少-明显减少明显减少-增多增多 A：无受损、力气：无受损、力气/精力无改变或轻精力无改变或轻-中中度下降但在改善中度下降但在改善中B：力气：力气/精力中度下降但在改善精力中度下降但在改善C：力气：力气/精力严重下降、卧床精力严重下降、卧床 工作：没有工作：没有-稍减少稍减少-明显减少明显减少-增多增多室内活动：没有室内活动：没有-稍减少稍减少-明显减少明显减少-增多增多以上活动在过去的以上活动在过去的2周内有何变化：周内有何变化： 有所改善有所改善-无变化无变化-恶化恶化 问题5：疾病及相关营养需要问

16、题问题 评价标准评价标准 疾病诊断：疾病诊断： 代谢应激：代谢应激： A：无应激：无应激B：低水平应激：低水平应激C: 中等中等-高度应激高度应激 问题6-8：体检流程体检 皮下脂肪肌肉储备水肿（）皮下脂肪检查问题问题评价标准评价标准 下眼睑下眼睑皮下脂肪：皮下脂肪：A：大部分部位无减少：大部分部位无减少B：大部分或所有部位轻中度减少或部：大部分或所有部位轻中度减少或部分中度减少分中度减少C：大部分或所有中：大部分或所有中-重度减少重度减少 二二/三头肌皮褶三头肌皮褶 （2）肌肉储备问题问题评价标准评价标准 下颞部下颞部锁骨锁骨肩部肩部肩胛骨肩胛骨骨间肌骨间肌膝盖膝盖股四头肌股四头肌腓肠肌腓肠

17、肌 肌肉消耗：肌肉消耗：A：大部分肌肉改变少或无变化：大部分肌肉改变少或无变化B：大部分肌肉轻：大部分肌肉轻-中度改变，一些肌中度改变，一些肌肉中肉中-重度改变重度改变C：大部分肌肉中重度改变：大部分肌肉中重度改变（3）水肿/腹水问题问题评价标准评价标准 水肿水肿/腹水腹水 踝部水肿踝部水肿/腹水：腹水：A：正常或轻微：正常或轻微B：轻：轻-中度中度C：重度：重度SGA质量控制不容忽视 简单的 = 粗糙的 问题的技巧 认真对待，不错过每一个问题的询问 同级为“恶”原则 结果判断：原则SGA结果评价 当8项评判中有5个或以上C级评判时, 总评即为C级当8项评判中有5个或以上B级评判,或有C级但不

18、足5个C级时, 总评即为B级当8项评判中, B和C分级不足5个时,总评即为A级主主 观观 全全 面面 评评 定定 法法 （ S S G G A A ） 姓姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 病病 历历 号号 日日 期期 评评 价价 内内 容容 评评 价价 结结 果果 您您 目目 前前 体体 重重 ？ k g 与与 您您 六六 个个 月月 前前 的的 体体 重重 相相 比比 有有 变变 化化 吗吗 ？ A B C (1 ) 体体 重重 改改 变变 ： 近近 二二 周周 体体 重重 变变 化化 了了 吗吗 ？ 不不 变变 增增 加加 减减 少少 A B C (2 ) 进进 食食 ： 您您 的的 食食

19、 欲欲 ？ 好好 不不 好好 正正 常常 非非 常常 好好 您您 的的 进进 食食 量量 有有 变变 化化 吗吗 ？ 不不 变变 增增 加加 减减 少少 这这 种种 情情 况况 持持 续续 多多 长长 时时 间间 ? 您您 的的 食食 物物 类类 型型 有有 变变 化化 吗吗 ？ 没没 有有 变变 化化 半半 流流 食食 全全 流流 食食 无无 法法 进进 食食 摄摄 食食 变变 化化 ： A B C 摄摄 食食 变变 化化 的的 时时 间间 ： A B C (3 ) 胃胃 肠肠 道道 症症 状状 ： 近近2 周周 以以 来来 您您 经经 常常 出出 现现 下下 列列 问问 题题 吗吗 ？ 没

20、没 有有 食食 欲欲： 从从 不不 很很 少少 每每 天天 每每 周周1 2 2 次次 每每 周周2 3 次次 腹腹 泻泻 ：从从 不不 很很 少少 每每 天天 每每 周周1 2 2 次次 每每 周周2 3 次次 恶恶 心心 ：从从 不不 很很 少少 每每 天天 每每 周周1 2 2 次次 每每 周周2 3 次次 呕呕 吐吐 ：从从 不不 很很 少少 每每 天天 每每 周周1 2 2 次次 每每 周周2 3 次次 A B C (4 ) 功功 能能 异异 常常 ： 您您 现现 在在 还还 能能 像像 往往 常常 那那 样样 做做 以以 下下 的的 事事 吗吗 ？ 散散 步步 ： 没没 有有 稍稍

21、 减减 少少 明明 显显 减减 少少 增增 多多 工工 作作 ：没没 有有 稍稍 减减 少少 明明 显显 减减 少少 增增 多多 室室 内内 活活 动动 ：没没 有有 稍稍 减减 少少 明明 显显 减减 少少 增增 多多 在在 过过 去去 的的2 周周 内内 有有 何何 变变 化化 ：有有 所所 改改 善善 无无 变变 化化 恶恶 化化 A B C (5 ) 疾疾 病病 和和 相相 关关 营营养养 需需 求求 : 疾疾 病病 诊诊 断断 代代 谢谢 应应 激激 : A B C 皮皮 下下 脂脂 肪肪 良良 好好 轻轻 中中 度度 重重 度度 营营 养养 不不 良良 下下 眼眼 睑睑 二二 /三

22、三 头头 肌肌 A B C 肌肌 肉肉 消消 耗耗 良良 好好 轻轻 中中 度度 重重 度度 营营 养养 不不 良良 颞颞 部部 锁锁 骨骨 肩肩 肩肩 胛胛 骨骨 骨骨 间间 肌肌 膝膝 盖盖 股股 四四 头头 肌肌 腓腓 肠肠 肌肌 A B C 水水 肿肿 良良 好好 轻轻 中中 度度 重重 度度 营营 养养 不不 良良 A B C (5 ) 体体 检检 : 腹腹 水水 良良 好好 轻轻 中中 度度 重重 度度 营营 养养 不不 良良 A B C 结果判断综合评定： 级营养良好 级 轻度或中度的营养不良 级严重营养不良 愿营养风险和营愿营养风险和营养评定在营养支养评定在营养支持的合理应用中

23、持的合理应用中起到指示作用！起到指示作用！感谢您的参与！感谢您的参与！营养不良(Malnutrition)(Malnutrition): :因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（UndernutritionUndernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional RiskNutritional Risk）：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局恶液质（CachexiaCachexia）：因饥饿或疾病造成严重的机体耗竭状态消耗（WastingWasting）：为非自主性体重下降并伴有肌肉强度下降Hill GL. JPEN,1992,16:197 2006年年ESPEN的概念与定义（一）的概念与定义（一）H. Lochs, S.P. Alliso