自身免疫性胰腺炎

1、自身免疫性胰腺炎瓯囹百科名片自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis , AIP),是胰腺对自身成分作为抗原由CD4阳性的辅助细胞的 识别产生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。无胰腺管特异抗体的客观诊断，影像学和非特异抗体 的诊断占很大的比重。显示胰管弥漫性狭窄的影像为 胰管狭窄性慢性胰腺炎，但是不能否认无胰管狭窄影 像而与自身免疫疾患相关的胰腺炎(自身免疫疾病合 并的胰腺炎)。圜发病机制自身免疫性胰腺炎胆道疾病和 嗜酒是慢性胰腺炎最常见的病因， 但仍 有约30%40 %的慢性胰腺炎患者病因不明。AIP曾被命名为原发感染性硬化性胰腺炎primaryinflammat

2、orysclerosisofpancreas、硬化性胰腺炎sclerosingpancreatitis 等。AIP的发病率约占慢性胰腺炎的1.86%,随着对AIP认识的深入，自身免疫机制在慢性胰腺炎发病中的作 用逐渐受到重视。由于AIP的病症和检查缺乏特征 性的表现，所以诊断AIP +分困难。AIP无明确的病因，约60%的AIP患者同时合 并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有Sjogren综合征SS、炎症性肠病旧D、原发性胆汁性 肝硬化PBQ、原发性硬化性胆管炎PS。、自 身免疫性肝炎和2型糖尿病等。实验说明 幽门螺杆 菌HelicobacterPylor 可以引起肝胆和或肝 外系统类似的纤

3、维化和T细胞功能异常的淋巴细胞浸润，考虑HP可能在AIP的发生和开展中起到一定 作用。病理生理分类(1)胰管狭窄型慢性胰腺炎：主胰管经过的全部胰腺管变细， 不规整并伴有胰腺明显肿大， 胰腺弥 漫性炎症。高丫球蛋白血症和自身抗体阳性，胰腺 内淋巴细胞浸润伴有高度的纤维化，类固醇激素 治疗有显著的疗效。也称为胰管狭窄型自身免疫相关 联胰腺炎(duct-narrowingautoimmun erelatedpancreatitis , DNAIP)。自身免疫性胰腺炎(2)局限性胰管狭窄型慢性胰腺炎：与弥漫性狭 窄性胰腺炎相对应的，胰管的非狭窄部位或是分支 局部的不规那么炎症的变化。胰管狭窄型慢性胰腺

4、炎 和局限性胰管狭窄型慢性胰腺炎是相互关联的，局 限型可能是弥漫型的初期或是治愈过程的某一时 期，弥漫型是局限型加重的病变期。因此，胰管狭 窄长度在2/3以上认为是弥漫狭窄型，在2/3以下认为是局限型。这是诊断弥漫狭窄胰腺炎的根底， 要除外短的狭窄像显示的局限性病变和肿瘤性病 变。病理(1)胰腺：胰腺肿大，变硬，无明确的肿瘤形成, 断面上可见纤维化，腺体保持原有的小叶结构，胰 腺被膜纤维性肥厚，特别门静脉侧有较厚的纤维化。 组织学上，明显的淋巴细胞浸润和纤维化及胰腺小 叶间质扩大，淋巴滤泡形成，纤维化可涉及胰小叶 内，可有腺体的萎缩。胰管周围的纤维化比腺胞炎 症明显，胰管周围原来的弹性纤维松懈

5、、增生，近管腔侧淋巴细胞和炎症性细胞浸润或胶原纤维增 生，胰管内腔变小。淋巴结肿大，明显的淋巴滤泡 增生，类上皮细胞形成小集簇巢。腺管周围T细胞 的浸润比B细胞浸润更显著。T细胞亚群以CD4阳性 为主，也可有CD8阳性。明显可见嗜酸性粒细胞浸润 的胆管炎和胰周围的纤维化。纤维化和炎症细胞浸 润累及胰腺实质周围的脂肪组织和结缔组织，胰腹侧超过弹力纤维，背侧累及门静脉，到达从胰乳头 到胰断端的广泛范围。胰腺内外的静脉因炎性细胞 浸润发生闭塞，呈闭塞性静脉炎改变，动脉无特异性变化， 小动脉周围有纤维化， 由于内膜的肥厚内 腔变狭小。(2)胆管、胆囊病变：胰腺内胆管壁肥厚变小， 狭窄部胆管黏膜面平滑，

6、原有被覆的胆管黏膜弥漫 性增生，胆总管中上部管壁肥厚，胰腺外胆管比胰 腺内胆管改变明显。全部胆管壁淋巴细胞浸润和纤 维化，水肿伴肥厚，累及胆管、导管和腺管及十二 指肠壁。胆囊壁肥厚，但组织学上胆管壁无变化。临床病症AIP患者患病平均年龄在59至61岁，临床上 多无明显或仅有轻微病症，可有轻微腹痛,周身不适、乏力、恶心等非特异性病症。阻塞性 黄疸可以 是其常见表现，通常占到AIP患者的40%,大多是 因为胰腺头部炎症导致远端胆管狭窄所致。体检多 无阳性体征。化验提示约有半数AIP患者的肿瘤标记物(例如CA19-9)水平可升高，但通常低于胰腺 癌的患者，另外可有高丙种球蛋日血症和IgG升高,特别I

7、gG4的升高，IgG4通常只占到人IgG的3% 6%是人IgG中最少的一种亚型，在用于诊断自身免疫性胰腺炎AIP之前通常用于诊断如天疱疮等自身免疫性皮肤 病。AIP患者还可有自身抗体阳性和其他免疫学检查 异常。通常认为碳酸酊酶CA II抗体在AIP患者 中多见，但经过研究发现其低于SS中出现的频率。但如果IgG4和CAII抗体均明显升高，那么支持AIP的诊断。另外还发现CAIV抗体和AIP有显著的相关 性，可能是其特异性抗原。此外AIP的胰腺内分泌和外分泌功能经常减低，经治疗后可以局部恢复功 能。AIP患者中甲状腺功能减低症和 抗甲状腺球蛋日 拉体_出现的频率明显高于其他慢性胰腺炎患者，但 其

8、出现的频率和HLA抗原和IgG浓度没有明显关系。疾病检查在腹部超声、CT和MRI检查中AIP可表现为胰 腺局限或弥漫性增大。通常腹痛和 阻局性或疸 患者 检查首选是腹部超声，AIP表现为胰腺弥漫性低回声肿大呈所谓“腊肠样改变或局限类似于胰腺 肿瘤的表现，并且可以有肝外胆管的扩张。内镜超 声EUS易于将AIP与胰腺恶性肿瘤相混淆，但可 通过彩色多普勒检查发现AIP肿大的胰腺内血供丰 富。超声检查局限是过于依赖于检查者的经验并且 对于肥胖和腹部积气的患者诊断价值有限。近年来 增强超声 contrastenhanced-ultrasonography , CEUS的应用逐渐广泛。在AIP中可以见到特

9、征性 的均匀增强的胆管壁，并且还可见到远端胆管壁均自身免疫性胰腺炎匀增厚而导致胆道梗阻，CEUSS3E可以实时评价胰腺内血管的情况，经激素治疗后AIP在CEUS可有明 显的好转，它的应用还能在诊断和鉴别胰腺肿瘤中 起到重要作用。在胰腺炎症和肿瘤的鉴别中，CEUS的灵敏度和准确度可以到达98嘛日95%遇到弥漫性肿大且低回声的胰腺，应考虑诊断AIP的可能。AIP在CT和MRI上表现为胰腺增大，胰腺增强程度减弱 并且没有钙化，呈“腊肠样改变，和超声检查结 果类似。胰周可有包膜样环状影，考虑为炎症、周 围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，在CT影像上该包膜样环状影表现低密度，在MRI表现为T2加权低信

10、号强度动态扫描表现为延迟强化。少数患者 可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性囊肿的形成。没有 钙化是诊断AIP的根本条件。CT对于诊断AIP的灵 敏度和特异性可以到达86嘛口95%但是如果炎症比 较局限，就很难和 胰腺肿瘤相区别.如果胰腺弥漫 性增大，还要注意和胰腺淋巴瘤相鉴别。所以组织 病理学检查对于诊断AIP是必要的。逆行性胰胆管 造影ERCP表现为主胰管节段性或弥漫性狭窄， 狭窄较胰腺癌更长，并且管壁不规那么是AIP的特征性表现。胰管的狭窄局部与胰腺的肿胀局部相一致， 但经过激素治疗后可恢复正常。AIP常累及胆管，胆 管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为 节段性狭窄和肝内胆管扩张，通过胆

11、管造影可以与 原发性硬化性胆管炎PSC相区别。磁共振胰胆管 成像MRCP中胰胆管的表现与ERCP似。正电子 放射断层摄影术PED于1990年首先应用于诊断 胰腺癌，对于AIP患者使用氟-18荧光脱氧葡萄糖(FDG PET时，局部AIP可有整个胰腺的FDGM聚， 并可随时间的延长而增强，但也可有少数患者为胰 头部局限的FDG浓聚，并随时间的延长而减弱，经 治疗后PET可无明显异常。AIP有时也可出现FDG聚集和胰腺癌的表现类似。Ga-67浓聚于淋巴细胞，所以是诊断AIP较有效地方法。但有时使用Ga-67时AIP和胰腺癌也难以区分， 但AIP可同时有Ga-67在肺门的聚集，这是其相对特异的表现。病

12、理检查组织病理学检查对于AIP的诊断具有重要价值。通常是通过超声内镜经骨针吸穿刺活检取得病理组 织，组织学可见胰腺弥漫性间质纤维化， 累及门静 脉的闭塞性静脉炎，腺泡细胞萎缩和以T淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润。因周围纤维化那么可引起 胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚，周围淋巴结可因 大量浆细胞浸润而呈滤泡样增生，唾液腺那么可表现 为腺细胞因纤维化和淋巴细胞浸润而萎缩。AIP在免疫组织化学检查方面的特征表现为胰腺弥漫性CD4和CD8阳性T淋巴细胞与IgG4阳性浆细胞浸润， 在 胆管也可有同样的发现。在胰腺导管及腺泡细胞可有HLA DR抗原表达并被HLA DR阳性T淋巴细胞 所包绕。自身免疫性胰腺炎

13、 如经激素治疗后，纤维化和炎性细胞可以减少，腺 泡细胞的数量明显增加， 组织学较前有明显的好转。 少数AIP患者可以合并胰腺囊肿，胰腺囊肿壁经各 种亚型的IgG免疫组织化学染色示IgG4阳性浆细胞 明显浸润，经过治疗后可以明显减小。AIP患者中胃 溃疡GU的发病率较高，虽然溃疡的组织病理学检查如炎症萎缩和HP感染等未见明显不同，但是GU的活动度积清楚显低于无AIP组。鉴别诊断AIP的诊断较为困难，以下临床特征有助于AIP的诊断：多见于老年患者以男性居多， 病症轻微， 可有无痛性黄疸，伴或不伴轻微腹痛；2有高淀粉酶血症，高丙种球蛋日血症和IgG水平升高，特别是IgG4；3自身抗体阳性，尤其是CA

14、II抗体阳性；4胰腺外分泌功能可逆性受损，胰液分泌量、 碳酸盐分泌最大浓度发病时下降；5B超显示胰腺肿胀低回声改变，CT显示胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变；6ERC湿示胰管不规那么狭窄伴胆总管下段狭窄狭窄超过胰管总长度的1/3其中胰管弥漫性狭 窄；7组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；8胰外损害包括泪腺、下颌腺损害、硬化性胆 管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺 功能减低和腹膜后纤维变性，可同时伴发其它自身 免疫性疾病；9皮质激素治疗有效，表现为 病症、血清学检 查、影像学表现和组织学特征明显改善。鉴别诊断中应特别注意与胰腺癌相鉴别， 两者

15、可通过自身抗体，ERCFPI现，组织活检及对激素治 疗反响等进行鉴别。与酒精性胰腺炎相比，AIP较少 出现胰石、胰腺钙化及胰腺囊肿，但应注意两者同 时存在的可能。治疗方法AIP通过使用激素治疗从临床和 影像学判断都 极为有效。但在未除外恶性肿瘤时，使用激素应十 分小心。AIP使用激素的剂量和使用时间并没有明 确的方案和指南，通常强的松的初始剂量是3040mg/d，每12周减5mg激素剂量至维持量5mg/d,一般治疗1个月后胰腺形态可恢复正常。在病症消 失和化验检查正常后可以考虑将激素停用，疗程在2个月左右。但有研究结果说明，尽管激素治疗AIP在形态学和血清学方面是有效的，然而许多患者仍 存在胰

16、胆管造影异常。激素治疗后胰胆管造影形态 学改善以及血清IgG4恢复正常可能是AIP中止治疗 的良好指标，但经治疗后IgG4水平不能恢复正常那么 预后不佳。利用熊去氧胆酸UDCA治疗AIP也较 为有效，有望成为激素的替代品，为我们治疗AIP提供了更好的选择。对于激素治疗无效或疑心恶性肿瘤时， 就必须 进行外科手术治疗。对有梗阻性黄疸、感染等合并症的患者，在使用激素之前可行胆汁引流术并使用 抗牛素治疗。AIP的远期预后尚不清楚，其预后可能 主要与伴发疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的 严重程度有关。总而言之，AIP是一类表现类似于胰腺肿瘤但使 用激素治疗有效的疾病，由于AIP是可以治愈，所 以如果

17、患者表现为轻微腹痛，影像学提示胰腺弥漫 性肿大并且有高丙种球蛋日血症和其他自身免疫性 疾病应考虑到AIP的可能，以防止不必要的手术治 疗疾病治疗外科治疗胰腺结石病例和难治性疼痛及合并假性囊肿时 进行手术治疗，此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不 能鉴别时也要进行手术治疗。肿瘤形成性胰腺炎中 含有自身免疫性胰腺炎，这个类型的胰腺炎多，明 显的胆管狭窄，不能抑制的黄疸，胰腺无法切除时， 可行胆管空肠吻合术。内镜治疗急性期由于胰腺炎症末端胆管变细，胆汁流出不畅， 在内镜下进行内造痿术和外造痿术， 改善肿 大的胰腺。药物治疗急性期对急性胰腺炎要给予治疗，禁食，高热量静脉输液，抗胰酶制剂治疗。在缓解期，药物可

18、 静脉和口服交替使用，如出现腹痛等临床病症可应 用镇静药。胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低 下，可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇 激素治疗，但是，当有其他自身免疫性疾病和自身 免疫性胰腺炎时，类固醇治疗是有效的。一般经口 服给药，从每天3040mg开始，观察治疗病症反响，每间隔2周左右逐渐减量到每天5mg为适当。40mg开始时，初次可减10mg疗效是腹痛的减轻和胰酶 的降低，逐渐减量和低剂量维持是为了防止再燃和 复发。在AIP的组织形态改变中，从高度的淋巴细 胞浸润的角度考虑，如果确诊，常在抗胰酶剂治疗 的同时给类固醇激素治疗。也有不使用类固醇激素 而自行改善的病例。因此，不是所有病例都一律使 用类固醇激素治疗，有病症的比拟短期的治疗是有 效的，也有经过长时间胰腺正常状态的病例，但是 临床经验以胰腺萎缩病例多。AIP