128急性髓系白血病临床路径

1、急性髓系白血病临床路径（2016年版）一、急性髓系白血病（AML临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断急性髓系白血病（ICD10 : M9840/3 ;M9861/3; M9867/3; M9870-4/3; M9891-7/3;M9910/3 ; M9920/3 ）（二）诊断依据。八艮据 « World Health Organization Classification ofTumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.» （2008 ）,血液病诊断及疗

2、效标准（第三版，科学生版社）1 .体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤由 血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；2 .血细胞计数及分类；3 .骨髓检查：形态学（包括组化），活检（必要时）；4 .免疫分型；5 .细胞遗传学：核型分析、FISH（必要时）；6 .有条件时行组合融合基因和预后相关基因突变检测。 （三）选择治疗方案的依据。根据急性髓系白血病治疗的专家共识（中华医学会血1 / 31液学分会白血病学组，中华血液学杂志，2009.6)诱导化疗：（1） 1859岁患者：HAD:高三尖杉酯碱（HHT ） 22.5mg ? m-2 ?d-1X7天，柔红霉素（DNR ） 40 60mg

3、? m-2 ? d-1 X3 天，阿糖胞昔（Ara-C ）100 200mg ? m-2 ? d-1 X7HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天, 阿克拉霉素（ACR） 20mg ? d-1 X7天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。DA: DNR 45 60mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ?d-1X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。（2） 6069岁患者：HAD: HHT

4、2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天, DNR 40 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天, ACR 20mg ? d-1 X7 天，HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ?d-1X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。2.缓解后化疗：(1) 1859岁患者：可行68疗程化疗，中剂量 Ara-C的方案不超过4个 疗程。中剂量阿糖胞昔单药化疗方案(ID-Ara-C ):Ara-C 1.0 2.0g ?

5、m-2,q12h X3 天标准剂量阿糖胞昔：Ara-C 100200g ? m-2 X7天 联合下列药物之一：I . DNR 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天n . MTZ 6 10mg ? m-2 ? d-1 X3 天ID . HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天IV .安口丫陡(Amsa ) 70mg ? m-2 ? d-1 X5 天V . ACR 20mg ? d-1 X7 天VI .替尼泊其(VM-26 ) 100 165mg ? m-2 ? d-1 X3天(2) 6069岁患者：可行24疗程化疗，标准剂量阿糖胞昔Ara-C 75100mg ? m-2 ?

6、 d-1 X57天联合下列药物之一： DNR 40 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天 Amsa 70mg ? m-2 ? d-1 X5 天 ACR 20mg ? d-1 X7 天 VM-26 100 165mg ? m-2 ? d-1 X3 天3 .中枢神经白血病（CNSL）的防治：CNSL的预防应从 患者获得完全缓解后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少46次，确诊CNSL退由本路径。鞘注方案如下：甲氨喋吟（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg ,地塞米松（DXM ） 5mg。4 .符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCTo（四）根据患者的疾病

7、状态选择路径。1.1859岁初治AML （非APL）临床路径。2.6065岁初治 AML （非APL）临床路径。3.1859岁完全缓解（CR）的AML （非APL）临床 路径。4.6065岁完全缓解（CR）的AML （非APL）临床 路径。（五）费用估算总费用10万人民币。二、1859岁初治 AML （非APD临床路径（一）临床路径标准住院日为32天内。（二）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML ）疾病编码（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3 ; M9867/3 ; M9870-4/3;M9891-7/3; M9910/3 ; M9920/3 ）;2 .患

8、者年龄（1859岁）；3 .经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径；4 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1 .常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2 .胸片、心电图、腹部 B超、CT和MRI（必要时）；3 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查;4 .骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、 细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）；5 .患者及

9、家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、 骨穿同意书、腰穿同意书、 静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1 .发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头抱类（或青霉素类）土氨基糖茶类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原 微生物培养结果选用相应抗生素。2 . Hb <80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性由血，分别 输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC） 倾向则PLT< 50 X109/L即应输注单采血小板。有

10、心功能不 全者可放宽输血指征。3 .高白细胞患者可行白细胞分离术。 （五）化疗开始于入院第 2 5天。（六）化疗方案。1 .HAD: HHT 2 2.5mg ? m-2 ?d-1X7 天， DNR 40 60mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。6 / 312 .HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，ACR 20mg ? d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。3 .HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，Ara-C 100

11、200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。4 .DA: DNR 40 60mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。（七）化疗后恢复期 21天内，必须复查的检查项目：1 .血常规，血生化、电解质；2 .脏器功能评估；3 .骨髓检查（如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长 至由院日之前）；4 .微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并 使用抗生素，可选用头抱类（或青霉素类）土氨基糖茶类抗 炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌

12、治疗；有明确脏器感染患者应根据感染 部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、 防治尿酸肾病（别喋吟醇）、抑酸剂等。3 .成分输血：Hb < 80g/L,PLT < 20 X10 9/L或有活动性由7 / 31血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在 DIC倾向则 PLT< 50 X10 9/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输 血指征。4.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值 （ANC）W1.0 X109/L ,可使用粒细胞集落刺激因子 （G-CSF ） 5闻？ Kg-1 ? d-1 。（九）由院标准：1 .一般情况良

13、好；2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）有无变异及原因分析：1 .根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需 再诱导化疗（延长住院日不超过 30天），2疗程诱导未达 CR 则退由路径。2 .化疗后有发热、感染、生血或其他合并症者需进行相 关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。3 .若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注 化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退由此途径，进入相关 途径。三、1859岁初治 AML （非APD临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病 （初治非 APL） （ICD10: M9840/3; M9861/3; M9867/3;M9870-4/

14、3 ; M9891-7/3 ; M9910/3; M9920/3）行诱导化疗患者姓名：性别： 年龄：门诊号：一住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日标准住院日32天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作口向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书口患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输 血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许 时）口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口上级医师查房与化疗前评估口根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采、是否用羟基月尿口上级医师查房口完成入院检查口 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗 传学、组合融合基因和预后相关基因突

15、变检 测（有条件时）口根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采、是否用羟基月尿口完成必要的相关科室会诊口住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：口血液病一级护理常规口饮食：普食糖尿病饮食其它口抗生素（必要时）口 补液治疗（水化、碱化）口其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 凝血功能、输血前检查口胸片、心电图、腹部 B超口超声心动（视患者情况而定）口静脉插管术（条件允许时）口病原微生物培养（必要时）口输血医嘱（必要时）口白细胞单采术（必要时）口羟基月尿（必要时）口其它医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药口抗生素（必要时）口补液治疗（水化、碱化）口防治尿酸

16、肾病（别喋吟醇）口其它医嘱临时医嘱：口骨穿口 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、组合 融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时） 血常规口输血医嘱（必要时）口白细胞单采术（必要时）口羟基月尿（必要时）口其它医嘱主要护 理工作口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估宣教（血液病知识）病情变 异记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第3-5天主要 诊疗 工作口根据初步骨髓结果制定治疗方案口化疗口患者家属签署化疗知情同意书口重要脏器保护口住院医师完成病程记录口止吐上级医师查房重要医嘱长期医嘱：口化疗医嘱（以卜方案即）口 HAD: HHT 2 2.5mg

17、 ? m-2 ? d-1 X 7 天， DNR 4560mg ? m-2 ? d -1 x 3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d -1 X 7 天，ACR 20mg? d -1 x 7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1X7 天，Ara-C 100200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 DA: DNR 45 60mg ? m-2 ? d-1X3 天， Ara-C 100200mg ? m-2

18、 ? d -1 x 7 天口止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱口补液治疗（水化、碱化）口 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别喋吟醇）、保肝等口其它医嘱临时医嘱：口输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质口隔日复查血常规（必要时可每天复查）口血培养（高热时）口静脉插管维护、换药口其它医嘱主要 护理 工作口随时观察患者病情变化口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第6-21天住院第22-31天出院日主要诊疗工作口上级医师查房，注意病情变化口住院医师完成病历书写每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等口成分输血、抗

19、感染等支持治疗（必要时）口造血生长因子（必要时）口骨髓检查（化疗后7天可选）口上级医师查房口住院医师完成常规病历书写口根据血常规情况，决定复查 骨穿口上级医师查房，进行化疗 （根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出 院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等口向患者交代出院后的注意 事项，如：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等重要医嘱长期医嘱：口洁净饮食口抗感染等支持治疗（必要时）口其它医嘱临时医嘱：口血、尿、便常规血生化、电解质口输血医嘱（必要时）口 G-CSF 5 g? Kg-1 ? d-1 （必要时）口 影像学检查（必要）口 病原微生物培养（必要时）口血培养（高热时）

20、口静脉插管维护、换药口骨穿（可选）口骨髓形态学（可选）口 其它医嘱长期医嘱：口洁净饮食口停抗生素（根据体温及症 状、体征及影像学）口其它医嘱临时医嘱：口骨穿口骨髓形态学、微小残留病检测口血、尿、便常规口 HLA配型（符合造血干细胞 移植条件者） G-CSF 5 d g? Kg-1 ? d-1 （必 要时）口输血医嘱（必要时）口完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX1015mg Ara-C40 50mg, DXM 5mg口脑脊液常规、生化、甩片（有 条件时）口其它医嘱出院医嘱：口 出院带药口定期门诊随访监测血常规、血生化、电 解质主要 护理 工作口随时观察患者情况口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多

21、饮水口随时观察患者情况 口心理与生活护理 指导患者生活护理口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名四、6069岁初治AML（非APL）临床路径（一）临床路径标准住院日为 32_天内（二）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合急性髓系白血病（ AML ）疾病编码（ICD10 : M9840/3 : M9861/3 : M9867/3 : M9870-4/3M9891-7/3; M9910/3 ; M9920/3 ）;2 .患者年龄（6065岁）；3 .经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入

22、APL路径；4 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1 .常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2 .胸片、心电图、腹部 B超、CT和MRI（必要时）；3 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；4 .骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、 细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条 件时）；5 .患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、 骨穿同

23、意书、腰穿同意书、 静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1 .发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头类（或青霉素类）土氨基糖球:类抗炎治疗,3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和 /或糖肽类和/ 或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2 . Hb <80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性由血，分别 输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC） 倾向则PLT< 50 X109/L即应输注单采血小板。有心功能不 全者可放宽输血指征。3 .高白细胞患者可行白细胞分离术。（五）化疗

24、开始于入院第2 5天。（六）化疗方案。1 .HAD: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，DNR 40 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。2 .HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天， ACR 20mg ? d-1 X7 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。3 .HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。4 .DA: DNR 45mg ? m-2

25、 ? d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。5 七）化疗后恢复期 21天内，必须复查的检查项目：1 .血常规，血生化、电解质；2 .脏器功能评估；3 .骨髓检查（如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长13 / 31至由院日之前）；4 .微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并 使用抗生素，可选用头素类（或青霉素类）土氨基糖茶类抗 炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染 部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2 .

26、脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别喋吟醇）、抑酸剂等。3 .成分输血：Hb <80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性 由血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT< 50 X109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输 血指征。4 .造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC ） < 1.0 X109/L ,可使用粒细胞集落刺激因子（ G-CSF） 5四？ Kg-1 ? d-1 o（九）由院标准：1 .一般情况良好；2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）有无变异及原因分析：1 .根据治疗需要

27、延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日不超过 30天），2疗程诱导未达 CR则退由路径。2 .化疗后有发热、感染、生血或其他合并症者需进行相 关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。3 .若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退由此途径，进入相关 途径。五、6069岁初治 AML （非APD临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病 （初治非 APL） （ICD10: M9840/3; M9861/3; M9867/3;M9870-4/3 ; M9891-7/3 ; M9910/3; M9920/3）行诱导化疗患者姓名： 性别： 年龄

28、: 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日 出院日期： 年_月_日标准住院日32天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书口患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输 血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许 时）口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口上级医师查房与化疗前评估口根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采、是否用羟基月尿上级医师查房口完成入院检查口 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗 传学、组合融合基因和预后相关基因突变检 测（有条件时）口根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采、是否用羟基月尿口完成必要的相

29、关科室会诊口住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱：口血液病一级护理常规口饮食：普食糖尿病饮食其它口抗生素（必要时）口 补液治疗（水化、碱化）口其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查口胸片、心电图、腹部 B超口超声心动（视患者情况而定）口静脉插管术（条件允许时）口病原微生物培养（必要时）口输血医嘱（必要时）口白细胞单采术（必要时）口羟基月尿（必要时）口其它医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药口抗生素（必要时）口补液治疗（水化、碱化）口防治尿酸肾病（别喋吟醇）口其它医嘱临时医嘱：口骨穿口 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、组合 融合基因和预后相

30、关基因突变检测（有条件时） 血常规口输血医嘱（必要时）口白细胞单采术（必要时）口羟基月尿（必要时）口其它医嘱主要护 理工作口介绍病房环境、设施和设备 口入院护理评估宣教（血液病知识）病情变 异记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第3-5天主要 诊疗 工作口根据初步骨髓结果制定治疗方案口化疗口患者家属签署化疗知情同意书口重要脏器保护口住院医师完成病程记录口止吐上级医师查房重要医嘱长期医嘱：口化疗医嘱（以卜方案即）口 HAD: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X 7 天， DNR 4045mg ? m-2 ? d -1 x 3 天，

31、Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 HAA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d -1 X 7 天，ACR 20mg? d -1 x 7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1X7 天，Ara-C 100200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口 DA: DNR 45mg ? m-2 ? d -1 x 3 天， Ara-C 100200mg ? m-2 ? d -1 x 7 天口止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱口补液治疗（水化、碱化）口 重要脏器功能保护

32、：防治尿酸肾病（别喋吟醇）、保肝等口其它医嘱临时医嘱：口输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质口隔日复查血常规（必要时可每天复查）口血培养（高热时）口静脉插管维护、换药口其它医嘱主要 护理 工作口随时观察患者病情变化口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第6-21天住院第22-31天出院日主要诊疗工作口上级医师查房，注意病情变化口住院医师完成病历书写每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等口成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）口造血生长因子（必要时）口骨髓检查（化疗后7天可选）口上级医师查房口住院医师完

33、成常规病历书写口根据血常规情况，决定复查 骨穿口上级医师查房，进行化疗 （根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出 院完成出院记录、病案首页、 出院证明书等口向患者交代出院后的注意 事项，如：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处 理等重要医嘱长期医嘱：口洁净饮食口抗感染等支持治疗（必要时）口其它医嘱临时医嘱：口血、尿、便常规口血生化、电解质口输血医嘱（必要时）口 G-CSF 5 g? Kg-1 ? d-1 （必要时）口 影像学检查（必要）口 病原微生物培养（必要时）口血培养（高热时）口静脉插管维护、换药口骨穿（可选）口骨髓形态学（可选）口 其它医嘱长期医嘱：口洁净饮食口停抗生素（根

34、据体温及症 状、体征及影像学）口其它医嘱临时医嘱：口骨穿口骨髓形态学、微小残留病检测口血、尿、便常规口 HLA配型（符合造血干细胞 移植条件者） G-CSF 5 d g? Kg-1 ? d-1 （必 要时）口输血医嘱（必要时）口完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX1015mg Ara-C40 50mg, DXM 5mg口脑脊液常规、生化、甩片（有 条件时）口其它医嘱出院医嘱：口 出院带药口定期门诊随访口监测血常规、血生化、电 解质主要 护理 工作口随时观察患者情况口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水口随时观察患者情况 口心理与生活护理 口指导患者生活护理口指导患者办理出院手续病情 变异 记录

35、口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、口无 口后，原因：1、2、护士 签名医师 签名六、1859岁完全缓解的 AML （非APL）临床路径（一）临床路径标准住院日为1天内。（二）进入路径标准。1,第一诊断必须符合一性髓系白血病（AML）（非APL）疾病编码（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3 ; M9867/3 ;M9870-4/3; M9891-7/3; M9910/3 ; M9920/3 ）;2 .患者年龄（1859岁）；3 .经诱导化疗达CR;4 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路

36、径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日），必须的检查项目：1 .常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2 .胸片、心电图、腹部 B超；3 .发热或疑有莫系统感染者可选择：病原微生物培养、 影像学检查；4 .骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测；5 .患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。（四）化疗开始于入院第3天内。（五）缓解后巩固化疗，可行68疗程化疗，中剂量Ara-C的方案不超过4个疗程，具体方案如下：1 .中剂量阿糖胞昔单药化疗方案（ID-Ara-C ）:Ara-C 1.0 2

37、.0g ? m-2 ,q12h X3 天。2 .标准剂量联合化疗方案：DA: DNR 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。19 / 31 MA: MTZ 6 10mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。 AmA: Amsa 70mg? m-2 ? d-1 X5 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7

38、 天。AcA: ACR 20mg ? d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。 TA: VM-26 100 165mg ? m-2 ? d-1 X3 天， Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 X7 天。4 .中枢神经白血病（CNSL）的防治：CNSL的预防从患 者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少 46次，确诊CNSL退由本路径。鞘注方案如下：甲氨喋吟（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg ,地塞米松（DXM ） 5mg。5 .符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCTo（六）化疗后

39、恢复期复查的检查项目。1 .血常规，血生化、电解质；2 .脏器功能评估；3 .骨髓检查（必要时）；（七）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并 使用抗生素，可选用头素类（或青霉素类）土氨基糖茶类抗 炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染 部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3 .成分输血：Hb < 80g/L,PLT < 20 X10 9/L或有活动性由 血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放 宽输血指征。4

40、.造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ ANC ） < 1.0X109/L,可使用 G-CSF 5 四？ Kg-1 ? d-1。（八）由院标准。1 .一般情况良好；2 .没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .化疗后有发热、感染、生血或其他合并症者需进行 相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2 .若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退由此途径，进入相关 途径。七、1859岁完全缓解的 AML （非APL）临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病（非APL获CR者）（ICD10: M9840/3 M986

41、1/3; M9867/3;M9870-4/3 ; M9891-7/3 ; M9910/3; M9920/3）拟行巩固化疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月_日标准住院日21天时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作口 患者家属签署输血同意书、 骨穿同意书、 腰穿同意书、静脉插管同意书口询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口上级医师查房与化疗前评估口上级医师查房口完成入院检查口骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）口腰穿+鞘内注射口根据血象决定是否成分输血口完成必要的相关科室会诊口住院医师完成上级医师查房记录等病历书写口确定化疗

42、方案和日期重要医嘱长期医嘱： 血液病二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时）口其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查口胸片、心电图、腹部 B超口超声心动（视患者情况而定）口静脉插管术（有条件时）口病原微生物培养（必要时）口输血医嘱（必要时）口其它医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药抗生素（必要时）口其它医嘱临时医嘱：口骨穿口骨髓形态学、微小残留病检测 血常规口 腰穿，鞘内注射（MTX 10- 15mg, Ara-C 40 50mg, DXM 5mg口 脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时）口输血医嘱（必要时）口其它医嘱主要 护理 工作介绍病房

43、环境、设施和设备 口入院护理评估宣教（血液病知识）病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2、护士 签名医师 签名时间住院第3天主要口患者家属签署化疗知情同意书诊疗口住院医师完成病程记录工作口 上级医师查房、制定化疗方案口 化疗口 重要脏器保护口 止吐重要医嘱2.0g ? m-2,q12hX3 天。长期医嘱：口化疗医嘱（以下方案选一）口 DA:DNR 45mg ? m-2 ? d-1 x 3 天，口 ID-Ara-C:Ara-C 100200mg ? m-2 ? d-1X7 天。 Ara-C 1.0口 MA:MTZ 610mg ? m-2 ? d -1 x 3 天，Ar

44、a-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 x 7 天。口 HA:HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X 7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 x 7 天。 AmA:Amsa 70mg ? m-2 ? d -1 x 5 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 x 7 天。口 AcA:ACR 20mg ? d -1 x 7 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 x 7 天。口 TA:VM-26 100 165mg ? m-2 ? d-1X3 天，Ara-C 100 200mg ? m-2 ? d-1 x 7

45、天。口 补液治疗（水化、碱化）口止吐、保肝、抗感染等医嘱口其它医嘱临时医嘱：口输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质口 隔日复查血常规（必要时可每日复查）口 血培养（高热时）口 静脉插管维护、换药口 其它医嘱主要口随时观察患者病情变化护理口心理与生活护理工作口化疗期间嘱患者多饮水病情口无 口有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名时间住院第4-20天主口上级医师查房，注意病情变化要口住院医师完成常规病历书写诊口 复查血常规疗 注意观察体温、血压、体重等工口 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）作口造血生长因子（必要时）出院日 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确 是否出

46、院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等， 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复 诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重长期医嘱：口洁净饮食口抗感染等支持治疗口其它医嘱出院医嘱：口 出院带药：口定期门诊随访监测血常规、血生化、电解质要医临时医嘱：口血、尿、便常规血生化、电解质嘱口输血医嘱（必要时）口 G-CSF 5 g? Kg-1? d-1 （必要时）口影像学检查（必要时）口病原微生物培养（必要时）口静脉插管维护、换药口其它医嘱主要 护理 工作口随时观察患者情况 口心理与生活护理 口化疗期间嘱患者多饮水口指导患者办理出院手续病情 变异 记录口无 口有，原因：1、2、口无 口有，原因：1、2

47、、护士 签名医师 签名八、6069岁完全缓解的 AML （非APD临床路径（一）临床路径标准住院日为 21 天内。（二）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML）（非APL）疾病编码（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3 ; M9867/3 ;M9870-4/3; M9891-7/3; M9910/3 ; M9920/3 ）;2 .患者年龄（6065岁）；3 .经诱导化疗达CR;4 .当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日），必须的检查项目：1 .常

48、规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2 .胸片、心电图、腹部 B超；3 .发热或疑有莫系统感染者可选择：病原微生物培养、 影像学检查；4 .骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测；5 .患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。（四）化疗开始于入院第3天内。（五）缓解后巩固化疗，可行 24疗程以标准剂量阿 糖胞昔为基础的化疗，具体方案如下：1 .DA: DNR 45mg ? m-2 ? d-1 X3 天，Ara-C 75 100mg ? m-2 ? d-1 X5 7 天。2 .MA: MTZ

49、6 10mg ? m-2 ? d-1 X3 天，Ara-C 75 100mg ? m-2 ? d-1 X57 天。3 .HA: HHT 2 2.5mg ? m-2 ? d-1 X7 天，Ara-C 75 100mg ? m-2 ? d-1 X57 天。4 .AmA: Amsa 70mg ? m-2 ? d-1 X5 天，Ara-C 75 100mg ? m-2 ? d-1 X57 天。5 .AcA: ACR 20mg ? d-1 X7 天，Ara-C 75 100mg ? m-2 ? d-1 X57 天。6 .TA: VM-26 100165mg ? m-2 ? d-1 X3 天，Ara-C

50、75 100mg ? m-2 ? d-1 X57 天。7 .中枢神经白血病（CNSL）的防治：CNSL的预防从患 者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少 46次，确诊CNSL退由本路径。鞘注方案如下：甲氨喋吟（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg ,地塞米松（DXM ） 5mg。8 .符合条件行减低预处理剂量的造血干细胞移植（HSCT）的患者进行 HSCTo（六）化疗后恢复期复查的检查项目。1 .血常规，血生化、电解质；2 .脏器功能评估；3 .骨髓检查（必要时）；4 .微小残留病检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1 .感染防治：发热患者建议立即进行病

51、原微生物培养并27 / 31使用抗生素，可选用头抱类（或青霉素类）土氨基糖茶类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染 部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2 .脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3 .成分输血：Hb < 80g/L,PLT < 20 X 109/L 或有活动性 由血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可 放宽输血指征。4 .造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ ANC ） < 1.0 X109/L ,可使用 G-CSF 5 四？ Kg-1 ? d-1 。（八）由院标准。1 .一般情况良好；2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .化疗后有发热、感染、生血或其他合并症者需进行 相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2 .若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退由此途径，进入相关 途径。九、6069岁完全缓解的 AML （非APL）临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病（非APL获CR者）（ICD10: M9840/3 M9861/3; M9867/3; M9870-4/3 ; M9891-7/3 ; M9910/3; M