最佳中医病历书写

1、姓名：XXX性别：女年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚籍贯：贵州 XX发病节气：小寒职业：农住址：XX县XX镇琵琶沟村病史表达者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间： 2021-12-28 12 ： 10记录时间 : 2021-12-28 14:03主诉 ：反复头昏 6 年余,加重伴恶心、呕吐 1 天现病史 ：患者于入院前 6 年,无明显诱因出现头昏, 为持续性头昏, 以中下午时明显, 感疲倦,无晕厥、昏迷等病症. 以上病症出现以来患 者求治于石阡县人民医院,测量血压 180mmH,g 诊断为高血压病,给予 开具降压药口服具体药物患者表达不详, 后患者头昏病症缓解. 于入院 前 3 年患者头

2、昏病症再次出现, 并有所加重. 患者求治于石阡县人民医 院行头颅CT平扫诊断为：“脑堵塞,并住院治疗具体治疗情况不详. 之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑堵塞.以上 3年来呈反复发作. 于入院前 1 天患者再次出现头昏, 头昏较前有 所加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛.并感恶心、伴呕吐 2 次,均为 胃液, 未见明显喷射性呕吐. 今为求系统治疗故特求治于我院, 于门诊测量血压为：“ 170/ 100mmHg,以“高血压病3级极高危组收入我科入院症见：头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感 恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如.纳眠一般,二便调.既往史：患脑堵塞3

3、年.否认“肝炎、结核、伤寒等传染病病史, 否认手术外伤史,无药物及食物过敏史,预防接种史不详.个人史：出生于原籍未到外地久居,无近期疫区涉足史,平素生 活规律,无烟酒不良嗜好,无其他特殊不良嗜好.婚姻史：适龄非近亲结婚,配偶及子女均体健.月经史：13岁23-2天天 49岁无明显阴道流血.家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史.中医四诊：神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡 红,苔白腻,脉弦滑.体 格 检 查T： 36.2 C, P : 64次/分,R : 21 次/分, Bp : 170/ 90mmHg发育正常,营养中等,体型适中,步入病房,呈慢性病容,意识清楚,自主体位,查体合作.

4、全身皮肤及粘膜无黄染及苍白,无皮疹瘀点及瘀斑,全身各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,无包块及压痛,结膜无苍白,巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d 3mm对光 反射灵敏,耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出,双侧乳突区无压痛,鼻 无畸形,左侧鼻唇沟稍变浅,无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出,鼻中隔 无偏移,各副鼻窦区无压痛.口唇无发绀,口腔粘膜光洁呈粉红色, 无缺齿残根,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大.颈软,双侧颈静脉无 怒张气管居中,双侧胸廓对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双侧呼 吸动度一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、细湿性啰音. 心前区无隆起无异常搏动,心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中线内约 0.5

5、cm 处,心界叩诊向左下扩大, 心率 64次分, 律齐,心音稍低钝, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音. 腹平坦, 上腹及下腹部稍压痛, 肝、 脾肋下未及 murphy sing 肝、肾区无叩击痛,移动性浊音 - , 肠鸣音 5 次分.肛门及外生殖器未查,脊柱无后突、侧突畸形,腰 椎各椎体棘突压痛明显,双下肢无水肿,各关节活动自如,各生理反 射存在,病理征未引出.专 科 检 查左侧鼻唇沟稍变浅, 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出, 鼻中隔无偏 移,各副鼻窦区无压痛.各关节活动自如,各生理反射存在,病理征 未引出.辅助检查心电图示：“ 1. 窦性心律, HR：64 次/ 分 2.心电轴+150 ,随机

6、血糖： 6.8mmol/L .入院初步诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙.西医诊断： 1. 高血压病 3 级极高危组.2. 脑堵塞后遗症期.医师签名： 首次病程记录2021-12-28 13 ： 24xxx ,女性, 72 岁,仡佬族,已婚,农,家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组,因：“反复头昏 6 年余,加重伴恶心、呕吐 1 天于 2021 年12月 28 日 12：10入院.一 . 病例特点 ：1. 患者老年女性 72 岁,慢性起病,病程为 6 年,患脑堵塞 3 年, 于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为： “脑梗2. 以“反复头昏、头胀,恶心、呕吐

7、为主要病症,患者时感头 昏为持续性头昏, 以中下午时明显. 偶尔感头顶部胀痛. 近来受凉后出 现恶心、呕吐 2 次,为少许胃液.无喷射性呕吐.无晕厥,昏迷,无耳 鸣,无视物旋转等病症.3. 入院症见：头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳嗽,头昏明显时感恶心、伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如.纳眠一般,二便调4. 查体:T: 36.2 C P : 64 次/分 R: 21 次/分 Bp： 170/90mmHg 步入病房,呈慢性病容,意识清楚,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟 稍变浅. 双肺呼吸音略粗, 未闻及干、湿性啰音, 心界叩诊向左下扩大, 心率 64 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹

8、平坦,双 下肢无水肿.5. 专科检查: 左侧鼻唇沟稍变浅, 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出, 鼻中隔无偏移,各副鼻窦区无压痛.各关节活动自如,各生理反射存 在,病理征未引出.6. 辅查:心电图示:“ 1. 窦性心律, HR: 64次/分2. 心电轴+1 50 , 随机血糖: 6.8mmol/L .二 . 入院初步诊断及依据 :中医辩证:老年女性患者,平素嗜食肥甘厚味,加之劳倦内伤,损伤脾胃,健 运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰,痰湿中阻,浊阴不降,引起眩 晕.现症见头昏, 无视物旋转, 偶尔有头胀, 咳嗽,头昏明显时感恶心、 伴呕吐,四肢肌力尚可,行走自如.纳眠一般,二便调.舌淡红,苔白 腻,

9、脉滑.根据以上诸症,本病当属眩晕病范畴,证为痰浊上蒙型.本 病病位在清窍,与肝、脾、肾三脏关系密切.中医诊断: 眩晕 - 痰浊上蒙型.西医诊断及依据：1. 高血压病 3级极高危组：患者老年绝经女性, 72 岁,既往 6 年前发现血压增高,最高血压为 180 mmHg间断服用卡托普利片等降压 药.以“反复头昏、 头胀为主要病症, 入院时查体： Bp：17090mmH,g 故可以诊断.2. 脑堵塞后遗症期：患者有高血压根底疾病.患脑堵塞 3 年,既 往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗 塞查体：左侧鼻唇沟变浅.可进一步行头颅 CT平扫予以明确.三 . 鉴别诊断 ：中医

10、鉴别诊断： 本病当与中风病相鉴别, 中风病以卒然昏仆, 不省 人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语；或不经昏仆,仅以歪斜不遂为 特征.本病痰浊阻遏,郁久化火,痰火上扰清窍, 进一步开展可上蒙清 窍,阻滞经络,而形成中风.故应警惕.西医鉴别诊断：1. 继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为根底疾病,但患者无 以上根底疾病,故可以排除.四 . 诊疗方案 ：1. 内科护理常规U级护理,下病重,嘱低盐低脂易消化饮食,氧2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压,卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素 E 丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射 用血栓通改善循环等对症支持治疗.3. 中医辩证为痰浊上

11、蒙,治以燥湿祛痰、健脾和胃为法,具体药 物组成如下：半夏 15g白术 15g天麻 10g陈皮 15g砂仁 10g石菖蒲 15g竹茹 10g茯苓15g黄芩 10g柴胡 15g党参 20g麦冬 20g大枣10g水煎服,每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查,请示上级医生查房.医生签名：出院记录姓名： xxx 性别：女年龄：72 岁 婚姻：已婚 职业：农民族：仡佬族住址：XX县XX镇琵琶沟村6组.入院时间 ： 2021-12-28 12 ： 10 出院时间 ： 2021-01-12 09 ： 00 住院天数 ： 13 天入院时情况： 患者因：“反复头昏 6 年余,加重伴恶心、呕吐 1 天 入院.

12、入院时查体： P: 64次/分R : 21次/分Bp： 170/ 90mmH,步 入病房,呈慢性病容,意识清楚,自主体位,查体合作,左侧鼻唇沟稍 变浅.双肺呼吸音略粗,未闻及干、湿性啰音,心界叩诊向左下扩大, 心率 64 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,双 下肢无水肿.入院诊断： 中医：眩晕 - 痰浊上蒙.西医： 1 .高血压病 3级极高 危组. 2. 脑堵塞后遗症期.诊疗经过： 入院后行：心电图示： “ 1. 窦性心律, HR： 64次/分2. 心电轴+150 ,随机血糖：6.8mmol/L.头颅CT平扫示：“ 1双侧大脑深 部白质多发缺血灶 2. 脑萎缩.肝、肾功血糖、

13、血脂、血常规、二便常 规均未见异常.入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压,维生素 E 丸软化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支 持治疗.出院时情况： 患者目前头昏、 头胀,双下肢乏力病症较前明显好转, 无咳嗽、咳痰.查体：Bp： 130/80mmHg请示叶发东主治医师后,故 办理出院手续.出院医嘱 ：1. 注意休息,防止“受凉 ,进食低盐低脂高热量食物.2.出院带卡托普利片25mgx 1瓶,75 mg/ 日,肠溶阿司匹林片25mg x 1 瓶,100mg/日.最后诊断 ：中医：眩晕 - 痰浊上蒙.西医： 1.高血压病 3 级极高危组. 2.脑堵塞后遗症期手术名称：治

14、疗结果： 临床治愈.医师签名：24 小时内出入院死亡记录姓名： xxx职业：农性别：女住址：XX县XX镇琵琶沟村年龄： 72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间： 2021-12-28 12 ： 10籍贯：贵州, xx死亡时间 : 2021-12-29 10:00主诉 ：反复头昏 6 年余,加重伴恶心、呕吐 1 天.入院情况 ：患者于入院前 6 年,无明显诱因出现头昏,为持续性头 昏,以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等病症.以上病症出现以 来患者求治于石阡县人民医院,测量血压 180mmH,g 诊断为高血压病, 给予开具降压药口服具体药物患者表达不详, 后患者头昏病症缓解. 于入院前 3年患

15、者头昏病症再次出现, 并有所加重. 患者求治于县医院行 头颅CT平扫诊断为：“脑堵塞,并住院治疗具体治疗情况不详.之 后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑堵塞.以上 3 年来呈反复发作. 于入院前 1 天患者再次出现头昏, 头昏较前有所 加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛.并感恶心、伴呕吐 2 次,均为胃 液,未见喷射性呕吐. 入院症见： 头昏,无视物旋转,偶尔有头胀,咳 嗽,头昏明显时感恶心、 伴呕吐, 四肢肌力尚可, 行走自如. 纳眠一般, 二便调. 中医四诊： 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌 淡红,苔白腻,脉弦滑.入院诊断 ：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙

16、.西医诊断： 1. 高血压病 3级极高危组 .2. 脑堵塞后遗症期.诊疗经过：入院后查T: 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170 90mmH,g 步入病房,呈慢性病容,意识清楚,自主体位,查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅.双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音,心界叩诊 向左下扩大, 心率 64 次分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦,双下肢无水肿.查心电图示： “ 1. 窦性心律, HR： 64次/分2. 心电轴 +150 ,随机血糖： 6.8mmol/L .入院后予硝酸甘油扩张小动脉 减轻心脏压力负荷降压, 卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素 E

17、 丸软 化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持治 疗.死亡原因： xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙.西医诊断：1. 高血压病 3级极高危组 .2.脑堵塞后遗症期.医师签名：姓名： xxx性别：女年龄： 72 岁 婚姻：已婚 籍贯：贵州,石阡24 小时内出入院记录职业：农住址：XX县XX镇琵琶沟村民族：仡佬族入院时间： 2021-12-28 12 ： 10出院时间 : 2021-12-29 10:00主诉 ：反复头昏 6 年余,加重伴恶心、呕吐 1 天.入院情况 ：患者于入院前 6 年,无明显诱因出现头昏,为持续性头 昏,

18、以中下午时明显,感疲倦,无晕厥、昏迷等病症.以上病症出现以 来患者求治于石阡县人民医院,测量血压180mmH,g 诊断为高血压病,给予开具降压药口服具体药物患者表达不详, 后患者头昏病症缓解. 于 入院前 3年患者头昏病症再次出现, 并有所加重. 患者求治于县医院行 头颅CT平扫诊断为：“脑堵塞,并住院治疗具体治疗情况不详.之 后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑堵塞.以 上 3 年来呈反复发作. 于入院前 1 天患者再次出现头昏, 头昏较前有所 加重,呈持续性头昏,伴头顶部胀痛.并感恶心、伴呕吐 2 次,均为胃 液,未见喷射性呕吐. 入院症见： 头昏,无视物旋转,偶尔有头胀

19、,咳 嗽,头昏明显时感恶心、 伴呕吐,四肢肌力尚可, 行走自如. 纳眠一般, 二便调. 中医四诊： 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌 淡红,苔白腻,脉弦滑.入院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙.西医诊断： 1. 高血压病 3级极高危组 .2. 脑堵塞后遗症期.诊治经过：入院后查T: 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170 90mmH,g 步入病房,呈慢性病容,意识清楚,自主体位,查体合作, 左侧鼻唇沟稍变浅.双肺呼吸音略粗, 未闻及干、 湿性啰音,心界叩诊 向左下扩大, 心率 64 次分, 律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平坦,双下肢无

20、水肿.查心电图示： “ 1. 窦性心律, HR： 64次/分 2. 心电轴 +150 ,随机血糖： 6.8mmol/L .入院后予硝酸甘油扩张小动脉 减轻心脏压力负荷降压, 卡托普利片、 尼群地平片降压, 维生素 E 丸软 化血管, 胞二磷胆碱营养脑细胞, 注射用血栓通改善循环等对症支持治 疗.出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

21、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙.西医诊断： 1. 高血压病 3级极高危组 .2. 脑堵塞后遗症期.出院医嘱 ：1 xxxxxxxxxxxx医师签名：2021-03-09 , 10:00转出记录xxxx ,女, 60岁.因间歇性上腹部痛 10年,加重伴消瘦 3个月于 2021-02-28 入住我院消化科.入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常.发育正常,营养不良, 慢性病容,神志清楚. 皮肤粘膜苍白, 锁骨上淋巴结未触及.心肺无异 常发现.腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触 及

22、.肾区无叩击痛.入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx .中医四诊： 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑.实验室检查：Hb90 g/L ,RBC3.2X 1012/l , WBC5.7 X 109/L , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血+.入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热.西医诊断：消化道出血1胃癌？2胃溃疡？诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑, 氨基酸等药物治疗, 病情无好转. 大便潜血持续阳性.3天前

23、作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 X 0.5cm的溃 疡 , 边缘不规那么 , 基底部呈结节状隆起 , 有血性渗出 , 经病理检查证实为 腺癌,其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现.经B超、X线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,今日上午请胃肠外科李XX医师会诊,同意转外科手术治疗.目前情况 : 患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉搏、呼吸、血 压均正常,营养不良. 皮肤粘膜苍白, 锁骨上淋巴结未触及.心肺无异 常发现.上腹中部有局限性压痛.大便潜血+.目前诊断 : 中医诊断：便血 - 血热西医诊断：上消化道出血胃癌腺癌,溃疡型转科目的及考前须知 : 手术治疗胃癌.应注意患者营养状

24、况较差,年龄较大,注意心脏功能.可对咽部疼痛和恶心等病症进行对症处理.医生签名：2021-03-09 , 14:00 转入记录xxx ,女, 60岁.因间歇性上腹部痛 10年,加重伴消瘦 3个月,于 2021-02-28 收住消化科. 经胃镜和病理检查证实为胃癌, 患者同意手术 于2021-03-09 ,10:20 由消化科转入我科.入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年,加重伴消瘦 3个月入院. 体 检发现上腹中部局限性压痛.入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx . 中医四诊： 神清、神可,面色如常,形态自如,气息如 常,舌淡红,苔白腻,脉弦滑.实验室检查:Hb90g/L , RBC3.2 X 1012/L , WBC 5.7X 109/L,大便潜血(+).入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热.西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过 : 经内科保守治疗病情无好转,3天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃疡型).目前情况 : 患者自检查胃镜后,出现咽痛,恶心较前明显.体检： 心脏偶尔闻及早搏, 上腹部未触及包块, 其他同转科前所述. 限性压痛, 无反跳痛, 肝、脾肋下未触及. 肾区无叩击痛. 实验室检查： Hb90g/L , RBC 3.2 X 1012/l , WBC 5.7X 109/