内科学病毒性肝炎下

1、学习目标及重点内容提示学习目标及重点内容提示u掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝掌握病毒性肝炎的临床表现及治疗，重点掌握重型肝炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。炎临床表现及治疗，包括人工肝治疗。 1 1、流行病学、流行病学 2 2、临床表现、临床表现 3 3、实验室检查：、实验室检查： 肝功能肝功能 病毒标志物病毒标志物 其他：其他：B B超、肝活检、超、肝活检、CTCT； 诊诊 断断、肝功能、肝功能、血清酶：血清酶：ALT、AST、ALP、 -GT、血清蛋白检测血清蛋白检测、尿三胆尿三胆、PT、PTA、肝纤维化指标肝纤维化指标 HA、 PC- 、 -C 、LN、血氨：血氨浓度上升

2、，提示肝性脑病（但血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但 两者之间无必然联系）两者之间无必然联系） 判断黄疸性质的指标：判断黄疸性质的指标：DBil/TBil、ALP、GGT 判断肝损程度指标：判断肝损程度指标：TBil、A、CHO、PTA、肝炎病毒标志物的检测、肝炎病毒标志物的检测 、甲肝：甲肝： 用用ELISA法和放免法（法和放免法（RIA法）测：法）测： 血清标志物：抗血清标志物：抗-HAVIgm（+）,现症感染现症感染 ； 抗抗-HAVIgm（-） 抗抗-HAVIgG（+） 过去感染过去感染HAV，产生免疫，产生免疫 、乙肝：乙肝： 血清免疫学标志物：血清免疫学标志物：ELISA或或RI

3、A法法现症现症HBV感染：感染： 血清血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或）或 DNAP（+）、抗）、抗HBcIgM（+） 肝内肝内HBsAg和和/或或HBeAg（+）或）或 HBVDNA（+）急乙肝：急乙肝： HBsAg滴度从高到低，消失后出现抗滴度从高到低，消失后出现抗HBsHBs 抗抗HBcIgM滴度高，抗滴度高，抗HBcIgG低或阴性低或阴性图图 急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 HBV复制指标lHBeAg阳性lHBcAg阳性lHBV-DNA阳性lDNAP阳性lHBc-IgM阳性乙肝血清学标志物的临床意义乙肝血清学标志物的临床意义HBsAg 抗

4、-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 临床意义 + 急性HBV感染的潜伏期 ,或急性感染 + + 急性乙肝的早期.病毒复制活跃.传染性强 + + + 急或慢乙肝. HBV携带,病毒复制活跃.传染性强 + + 急或慢乙肝.HBV携带状态 + + + 急或慢乙肝. HBV携带状态,病毒复制低度. + 平静的HBV携带状态.、“窗口期” HBsAg滴度极低.测 不出，低滴度既往感染.高滴度HBV复制 + + 已过去的HBV新近感染.抗-HBs出现前阶段 + + + HBV感染恢复阶段 + + HBV感染恢复阶段.抗HBs短期出现 + 感染后免疫或注射疫苗后. + + HBsAg免疫复合物.新

5、的不同亚型再感染. 、丙型肝炎：丙型肝炎：l 抗抗-HCV（Igm, IgG型型), HCV-RNA有有 l 早期诊断价值早期诊断价值、丁型肝炎：丁型肝炎：l 抗抗-HDV, HDV-RNA、 戊型肝炎：戊型肝炎：l Igm-抗抗HEV, IgG-抗抗HEV都是近期感染标志都是近期感染标志（1）溶血性黄疸）溶血性黄疸（2）阻塞性黄疸）阻塞性黄疸（3）感染中毒性肝炎）感染中毒性肝炎（4）其他原因肝损伤）其他原因肝损伤 药物性肝炎药物性肝炎 酒精性肝炎酒精性肝炎 寄生虫性肝病寄生虫性肝病 代谢性肝病代谢性肝病鉴别诊断鉴别诊断（一）急性肝炎（一）急性肝炎l甲肝预后良好，多在甲肝预后良好，多在3个月内

6、临床康复个月内临床康复l急性乙肝大部分可完全康复，约急性乙肝大部分可完全康复，约10%转为慢性或病毒携带转为慢性或病毒携带l急性丙肝多转为慢性或病毒携带急性丙肝多转为慢性或病毒携带l急性丁肝重叠急性丁肝重叠HBV感染时约感染时约70%转为慢性转为慢性l戊肝病死率一般为戊肝病死率一般为1%2%，最高达，最高达12%，妊娠后期合并戊，妊娠后期合并戊肝病死率肝病死率10%40%预预 后后l轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化l中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌部分转为肝癌l重度慢性肝炎发

7、展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化化l预后不良，病死率达预后不良，病死率达70%以上以上l年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低l急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和急性肝衰竭存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化肝硬化l亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化亚急性肝衰竭存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化l慢性肝衰竭病死率最高，可达慢性肝衰竭病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次以上，存活者病情可多次反复反复l急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复急性淤胆型肝炎预后较好，一

8、般都能康复l慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化肝硬化l静止性肝硬化可较长时间维持生命静止性肝硬化可较长时间维持生命l活动性肝硬化预后不良活动性肝硬化预后不良治疗原则：休息营养为主，适当护肝药治疗原则：休息营养为主，适当护肝药 物，物， 避免过劳、饮酒和使用损肝药避免过劳、饮酒和使用损肝药 治疗方法：治疗方法： （一）休息：（一）休息： （二）饮食：清淡、易消化、足热量（二）饮食：清淡、易消化、足热量 （三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是（三）药物：属非特异性的辅助治疗，目的是 保护肝细胞，促进肝细胞再生与修复，保护肝细胞，促进肝细胞再生与

9、修复， 改善症状及恢复肝功能改善症状及恢复肝功能 1、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰、保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰 乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等乐、谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等治治 疗疗 2 2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齐墩果酸 3 3、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、退黄：茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、 思美泰思美泰 4 4、改善微循环：、改善微循环：654-2654-2，酚妥拉明，酚妥拉明 5 5、增强免疫功能：胸腺肽、增强免疫功能：胸腺肽、IL-2IL-2、免疫核糖核、免疫核糖核 酸、云芝多糖酸、云芝多糖 6 6、抗纤维

10、化、抗纤维化 7 7、抗病毒：、抗病毒： IFNIFN：机制：机制：a a、 产生抗病毒蛋白，阻断病产生抗病毒蛋白，阻断病 毒毒mRNAmRNA信息传递信息传递 b b、 激活腺苷酸合成酶，破坏激活腺苷酸合成酶，破坏 病毒病毒mRNAmRNA c c、 免疫调节，增强吞噬细胞免疫调节，增强吞噬细胞 及及NKNK细胞功能细胞功能 HBV颗粒前基因mRNA负链DNA细胞膜IFNNKMHC I+_+cccDNAmRNA细胞核T TH HTc用法及用量：普通干扰素：用法及用量：普通干扰素：3-5Mu/3-5Mu/次、次、3 3次次/ /周周3-6M3-6M。（长效干扰素用法长效干扰素用法）禁忌症：禁忌

11、症： a a、失代偿肝病或肝性脑病、失代偿肝病或肝性脑病 b b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾 病史（如尚未控制的甲亢）病史（如尚未控制的甲亢） c c、wbcwbc或或plateplate减少症减少症 d d、有精神病史、有精神病史 副作用：副作用：a a、流感样症状、流感样症状 b b、白细胞减少、白细胞减少 c c、消化道症状、脱发、抑郁等、消化道症状、脱发、抑郁等影响影响IFNIFN应答的因素：成人、女性、应答的因素：成人、女性、ALTALT升高、升高、 HBVDNAHBVDNA低水平、病程、低水平、病程、IFNIFN抗体抗体 、 核苷（酸）类似物抗病毒药

12、物；核苷（酸）类似物抗病毒药物；代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等代表：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等 机制：机制：a、抑制、抑制DNAP b、参与新的、参与新的DNA链合成过程链合成过程 c、终止新合成前病毒、终止新合成前病毒 用法及用量：用法及用量： 0.1/d 疗程疗程1年以上年以上 治治 疗疗 效效 果：果： DNA阴转率阴转率80%,eAg 阴转率阴转率20%左右左右/1年年 存在问题：存在问题： YMDD变异，停药后反跳变异，停药后反跳（四）重症肝炎的治疗：（四）重症肝炎的治疗： 原则：早诊断、早治疗、综合治疗原则：早诊断、早治疗、综合治疗 方法：加强支持疗法、对症处理、防治

13、并发症方法：加强支持疗法、对症处理、防治并发症 目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有目的：阻止病情恶化，让病人渡过难关，肝细胞有 机会修复与再生机会修复与再生 1、休息与营养、休息与营养 2、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解、支持疗法：输新鲜血浆、白蛋白，维持水电解 质平衡质平衡 3、护肝治疗、护肝治疗 4、促进肝细胞再生、促进肝细胞再生 促肝细胞生长素促肝细胞生长素 胰高糖素胰高糖素胰岛素胰岛素 前列腺素前列腺素E1 5、免疫治疗：、免疫治疗： 激素的使用问题激素的使用问题 胸腺肽胸腺肽 6 6、防治并发症：肝性脑病、防治并发症：肝性脑病 消化道出血消化道出血 感染感染 肝肾

14、综合征肝肾综合征 6、人工肝人工肝 7、肝移植肝移植 （五）、（五）、 淤胆型肝炎：淤胆型肝炎： 激激 素：可用强的松素：可用强的松40-60mg/日日 口服口服 鲁米那：鲁米那：30-60mg/日日 思美泰：思美泰：1-2g/日日（1）、管理传染源：）、管理传染源： 、隔离治疗患者隔离治疗患者 、献血员的管理、献血员的管理 、病毒携带者的管理和治疗病毒携带者的管理和治疗（2）、切断传播途径：）、切断传播途径： 、加强、加强水源、食品卫生的管理保护水源、食品卫生的管理保护 、防止医源性传播、防止医源性传播 、阻断母婴传播、阻断母婴传播预预 防防（3）保护易感人群：）保护易感人群：v 主动免疫：

15、主动免疫： 甲肝疫苗：甲肝疫苗： a a、减毒活疫苗：、减毒活疫苗：10105.55.5TCIDTCID50 50 H H ，保护，保护 率率65%65%左右，（我区左右，（我区90%90%以上）以上） b b、灭活疫苗：、灭活疫苗：1ml1ml，2 2周后给第二次，周后给第二次， 保护率近保护率近100%100%，保护期达，保护期达1010年以上。年以上。 乙肝疫苗：乙肝疫苗： A A、对象：全体新生儿，学龄前儿童，、对象：全体新生儿，学龄前儿童， 医护人员，保育员。医护人员，保育员。HBsAgHBsAg、 HBeAgHBeAg双阳性的密切接触者。双阳性的密切接触者。 B B、方法：、方法：1010 g g（5 5 g g） 0 0、1 1、6 6，3-53-5年年 加强一次。加强一次。 C C、保护率：、保护率：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg双阳性母亲婴双阳性母亲婴 儿儿85%85%，其他易患者，其他易患者90-95%90-95%。v被动免疫：被动免疫： 甲肝：接触者可接种人血清或胎盘球蛋白甲肝：接触者可接种人血清或胎盘球蛋白 乙肝：新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使乙肝：新生儿接种乙肝疫苗的同时联合使 用高滴度（用高滴度（HBIG），可提高保护率至），可提高保护率至 95% HBIG：