PPI药物及其临床应用681

1、PPI类药物及其临床应用(2)质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂的临床应用 胃食管返流病 消化性溃疡 根除幽门螺杆菌治疗 上消化道出血 其他 均与胃酸相关均与胃酸相关胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用

2、质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连服7天）疗效显著者。 对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。胃食管反流病的治疗目标胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗1.生活方式改变(少食、多餐，避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。抬高床头1520cm可减少卧位及夜间反流，睡前3h不宜进食。减少反流措施：戒烟、禁酒、避免系紧身腰带。避免使用减低胃食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、

3、2肾上腺素能受体激动剂等)2.药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 和PPI 等。 促动力药物治疗: 在GERD 的治疗中, 促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.手术和内镜治疗初始治疗 PPI在疗效和症状缓解速度上的优势, 治疗EE 应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。 对于NERD 患者, 应用PPI 治疗的时限尚未明确, 但已有研究资料显示其疗程应大于4 周。 GERD 的食管外症状, 如反流性咽喉炎等, 应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共

4、识意见（20072007，7 7， 西安）西安）消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。 本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。 本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性(25：1)，临床

5、上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。消化性溃疡消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。 确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。AO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、NSAIDsNSAIDs自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏

6、膜血流前列腺素（前列腺素（PG)PG)酸分泌过多或相对过多酸分泌过多或相对过多消化性溃疡的治疗目标消化性溃疡的治疗目标消除病因解除症状促进愈合预防复发及防治并发症 消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗一般治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗-胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山) ) 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。 消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的

7、PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上。 新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。 消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)H. pyloriNSAIDCancer Other5%1%2%25%3%2%H. Pylori 根除适应症根除适应症消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）病例三病例三 患者，女性，35岁。3个月内反复出现上腹部隐痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓

8、解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便2次，量不多。8月1日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。 家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇D一粒。用药2年。实验室检查：血常规：WBC 10.9109/L，其余正常，粪常规：柏油样便 粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP（+）治疗方案：1. 抑酸止血2.冷流质饮食2007年8月4日患者腹痛，腹胀

9、缓解，大便转黄，隐血（+）治疗方案改为1.克拉霉素片0.5g bid po2.阿莫西林胶囊1g,bid, po3.埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po4.胶体果胶铋胶囊150mg,qid,poNSAID相关性溃疡相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为1230，十二指肠溃疡发生率为219。 NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加46倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID有关。 NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP感染、吸

10、烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。NSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤 NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制 对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID药物。不能停用NSAID药物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2RA。 有13的高危人群使用COX-2抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范

11、建议(2008(2008，黄山，黄山) )病例四病例四 患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片0.1g,qd至今，共10天。患者3天前开始出现黑便，每天1至2次，故来我院消化科就诊,收入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性 诊断：1.胃溃疡伴出血，HP阴性2.先天性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后治疗方案1.停药阿司匹林2.奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要3到

12、6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。 关于氯吡咯雷与PPI的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用 打破了长期以来认为打破了长期以来认为PPI是安全的观点是安全的观点 美国FDA于2009 年1 月26 日与2009 年11 月27 日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷

13、与PPI 不仅存在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险心脏科医师专家共识心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需

14、全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 1.继续使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑上消化道出血上消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。 以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。 内镜检查是病因诊断中的关键上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗出血征象监测液体复苏止血措施 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用P

15、PI急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州) ) 止血凝血与PH相关 PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血小板聚集和纤值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPI，内镜检查

16、前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mgh速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州) )病例五病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：W

17、BC 10.9109/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-) 诊断：胃溃疡伴出血1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星0.4 iv gtt qd 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。 抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至1020109/L，一般血止后23天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌

18、药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州，杭州)门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血血治疗上以降低门脉压力的药治疗上以降低门脉压力的药物为主，物为主，PPIPPI使用有助于止使用有助于止血和预防再出血血和预防再出血病例六病例六 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约400mL，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者2

19、年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒15年，每天饮白酒250ml，戒酒2年。 胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。 腹部B超：肝硬化。诊断 酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh B级，食管胃底静脉曲张出血 1.禁食，卧床休息2.奥曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奥曲肽0.3mg 以25g/h静脉持续滴注3.奥美拉唑40mg iv bid 4.5GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg iv gtt qd 其他其他 应激性溃疡 预防全身麻醉时发生的酸吸入 卓-艾综合征 慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获

20、广泛认同处方分析一处方分析一 患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。 医生处方：1.奥美拉唑，20 mg，bid 2.胶体果胶铋，150 mg，tid 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。处方分析二处方分析二患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3

21、日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB） 97 g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。医生处方：1.奥美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亚铁 0.2g tid po 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。处方分析三处方分析三 患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。 医生处方：1.奥

22、美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时 胃食管反流病胃食管反流病胃酸大量异位胃酸大量异位消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。 AO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、NSAIDsNSAIDs自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素（前