医院感染管理制度汇编和职责全

1、医院感染管理制度汇编和职责（全）1前言随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重 的公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行 为，落实各项院感管理制度和措施。依据根据中华人民共和 国传染病防治法、卫生和计划生育委员会医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、 各级人员岗位职责以及院感管理 应急预案等内容进行了必要的修改、 调整和补充，使其日趋完善， 更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。Xxx医院2017年1月第一部分医院医院感染管理制度一、医院

2、医院感染管理制度1.根据中华人民共和国传染病防治法、卫生和计划生育 委员会医院感染管理规范（试行）、卫生部消毒技术规范 制定医院院感管理制度。2.医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组 负责落实。3.医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生， 杜绝医 院院感染暴发事件流行。4.各科室（部门）应认真执地医院感染管理规范（试行）中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。5.医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格

3、遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操 作程序。6.医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不 定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。7.医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改 建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。8.对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理， 情节恶劣并构成犯罪者按相关 法律、法规追究相应责任。二、医院院感管理办公室工作制度1.加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政 治、业务素质和管理水平。2.负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感 管理委员会审批后组织实

4、施。3.健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4.深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行 情况。5.做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人 群、医院院感漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测 资料，并按要求上报。6.定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监 测，提出考评意见，并及时向全院反馈。7.定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并 向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8.对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的 购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9.对可能导致医院院感暴发流行的因素或医院院感暴发流

5、 行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施， 并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报 告。10.负责全院各级各类人员预防、 控制医院院感知识与技能 的培训、考核。11.定期将医院院感管理信息反馈给各科室、并 负 责 协 调 各科室间的医院院感管理工作。三、医院院感发病率监测制度1.认真执行医院院感病例上报的有关规定，降低医院院感 发病率、漏报率，杜绝医院院感的暴发流行。2.临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可 能存在感染的环节进行监督，并采取有效地防治措施。3.各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类 及诊断标准，对所经治的病人实施主动而连续的监

6、测。4.对疑似和确诊的医院院感病例，留取临床标本，送相关 医院进行实验室检查，包括病原体的直接检查、分离、培养及抗 原抗体的检测和药敏试验。5.对已确诊的医院院感病例，经管医师必须填写医院院感 病例登记表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理办 公室统一回收。6.医院院感管理专（兼）职人员应定期和不定期的深入高 危科室，对高危人群实施前瞻性监测。7.一旦有医院院感暴发流行的趋势，科室应立即上报不得 隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，迅速 米取有效的措施。8.医院院感管理办公室根据医院院感病例登记表和前瞻性 监测资料，每月对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部 位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科 室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。四、医院院感病例监测登记报告制度1.医院发生医院感染散发病例， 监控医师应在24小时内登 记，并报告医院院感管理办公室。2.临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并 积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径， 采取有效控制 措施，控制蔓延。3.医院院感管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测 资料进行分析并向主管领导报告。4.发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院