输血评估、评价表

1、手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml输血时间：术前中后贫血类型：急性 /慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史摘要血液时间Hb(g/L)Hct PltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白检验晶体液品种及用量：胶体液品种及用量：治疗时间血液品种数 量时间血液品种数量过程输血过程临床输血指征掌握情况红细胞合理输血理由：1、 Hb v 70g/L2、 Hb 在 70-100g/L ，根据病情决定3、 严重创伤合并感染，Het 可达 0.35不合理输血理由：1、 失血患者补液扩容前输红细胞口2、 Hb > 100 g/L.3、

2、失血量 v 20% 自身血容量口新鲜冰冻血浆合理输血理由：1、 PT 或 APTT >正常 1.5倍，创面弥慢性渗血口2、 输血量自身血容量口3、 凝血功能障碍口4、 紧急对抗华法林抗凝血作用口 不合理输血理由：1、 无上述血浆输注指征口2、 用于扩容 口3、 治疗低蛋白血症口4、 与红细胞搭配输注口5、 用于补充营养口6、 用于提高免疫力口7、 促进刀口愈合8、 FFP 量不足 （ V10-15ml/kg）备注：在所有选项的打" ，未选项的中不做任何符号。血小板合理输血理由：1、 Plt V 50 X 10 9/L2、 术中出现不可控制性渗血口 不合理输血理由：91、 Plt

3、 > 100 X 10/L 2、 Plt 在（ 50-100 ）X 10/L ，无出血 口113、 量不足（一次性输注V2.0X10）全血合理输血理由：1、 低血容量性休克口2、 持续活动性出血，失血量超过自身血容量的30%不合理输血理由：无上述理由口初步评价 ：合理口部分合理口不合理口医师签名：_ 年 _月 _ 日精选资料，欢迎下载非手术科室输血评估表科室：性别：男女年龄：病案号：血型：诊断：输血史：有无不良反应史：有无失血量：ml贫血类型：急性 /慢性贫血原因：失血溶血 造血障碍病史摘要血液时间Hb(g/L)HetPltPT(s)APTT(s)Fig总蛋白白蛋白检验晶体液品种及用量：

4、胶体液品种及用量：治疗时 间血液品种数 量时间血液品种数量过程输血过程临床输血指征掌握情况红细胞血小板合理输血理由：合理输血理由：1、 Hbv 60g/L或 Het v 0.201、 Plt V (10-50 )X 109/L , 伴有出血 口2、 Plt v 5X10 9/L ，应立即输Plt 不合理输2、 若有严重感染， Het 可达 0.35 血理由：1、 Plt > 50X 10 9/L 时输 Plt 不合理输血理由：2、 Plt v 5X10 9/L，未立即输 Plt 4、 Hb> 60g/L 或 Het > 0.203、量不足 ( 一次性输注 v2.0X 1011

5、) ，无缺氧症状口新鲜冰冻血浆合理输血理由：全血1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶川缺乏并伴有出血表合理输血理由：现口1、 急性出血引起 Hb v 70g/L不合理输血理由：或 Het v 0.22 1、 无上述血浆输注指征口2、 出现失血性休克口2、 用于扩容口不合理输血理由：无上述理由口初步评价 ：3、 治疗低蛋白血症口4、 与红细胞搭配输注口合理口5、 用于补充营养口部分合理口6、 用于提高免疫力口不合理口7、FFP 量不足(V10-15Ml/kg) 备注：在所有选项的打" ，未选项的中不做任何符号医师签名：_精选资料，欢迎下载临床输血评价表临床诊断输血不良反有无应输血不良

6、发热畏寒寒战过敏性皮疹反应类型荨麻疹过敏性休克溶血性贫血其它输血不良反应处置记录Hb:g/L HCT:WBC:X 109/L RBC:X 10 12 /L输血后检 验指标PLT ：X10 /L PT :sec APTT:sec其它：1. 输血指征：符合不符合合理性2.成分血选择：合理不合理评价3.剂量：准确过量不足1.是否符合临床输血技术规范：符合不符合2?临床输血过程有无差错：有无输血疗效 评安全性3?临床输血过程有无不良反应：有无价评价4.出现输血不良反应是否及时有效处理：是否5. 输血不良反应是否引起严重后果或引起医疗纠纷：是否1. 是否达到输血效果：完全达到部分达到未达到有效性2. 输血后效果：口Hb 提升口 PLT 提升凝