《2020NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读

1、2020 NCCN子宫颈癌临床实践指南（第1版）解读子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死 亡的主要原 因。2020年1月14日，美国国立综合癌症网络（NCCN ）公布了"2020宫颈 癌临床实践指南第一版。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解 读。指南讨论的范围包括子宫颈鳞癌，腺鳞癌和腺癌。不包括神经内分泌癌，小 细胞肿瘤，透明细胞癌，肉瘤和其他组织学类型。1新版指南主要更新1.1初治子宫颈癌手术方法B型和C1型子宫切除术删除微创术式。早期子宫颈 癌患者保留生育功能根治性子宫颈切除术仍推荐经阴道或开腹或微创手术（微创 为2B类），但缺乏肿瘤预后的相关数据。

2、1 2手术途径明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法（1类证据）。 删除旧指南中提到的对于早期子宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可 采用不同手术入路的临床试验。13推荐的各型子宫切除术手术方式如下（1 ）筋膜夕卜子宫切除术（A型）：经 阴道或开腹或微创。（2）改良根治性子宫切除术（B型）：开腹。（3）根治性 子宫切除术（C1型）：开腹。1.4 新增前哨淋巴显影中陀ID朵青绿（ICG ）被证明不亚于异磺胺蓝染料。超 分期步骤目前缺乏标准。1.5 术后检查术后发现高危因素如盆腔淋巴结和（或）切缘和（或）宫旁阳性的 患者，在进行下一步辅助治疗前需行影像学检查对肿瘤转移进行全身评估。1.

3、6 其他手术路径FIGO 2018 I B3/nA2/niCr期手术分期方法删 除腹膜外或腹腔 镜切除路径。1.7 新增存在远处转移的患者，如果原发灶已被控制，转移灶在1 5个者可考 虑消融治疗（2B类）。1.8 病理评估不再考虑肿瘤侵犯水平宽度。1 9基因检测建议对复发、进展或转移性患者进行MMR/MSI或PD-L1和 （或）NTRK基因融合检测。1.10 新增脚注根据2018国际子宫颈腺癌标准和分类dECC）定义的形态学特 征（管腔有丝分裂和细胞凋亡）区分HPV相关和非相关腺癌。子宫颈腺癌浸润 的组织学类型评估是一个新兴的概念，文献报道了 3种具有临床意义组织学类 型。A型浸润具有极好的生

4、存率，且无淋巴结转移或复发（表现为边界清楚的腺 体、圆形轮廓、无单个细胞、无间质增生反应、无淋巴脉管浸润）。1.11 脚注修订前哨淋巴结超分期通常需要对SLN进行连续切片，并复查多个HE染色切片，同时所有切片进行或不进行细胞角蛋白免疫组化染色。前哨淋巴结超分期尚无标准方法。1/12影像学评估 推荐对工I B1期的无生育要求患者进行正电子发 射计算机断层显像（PET-CT ）（首选）或胸部/腹部/盆腔CT或正电子发射磁共振成像（PET-MRI）检查。IB1 IB2保留生育功能患者行PET-CT （首选）或胸 部/腹部/盆腔CTo3复发或转移性化疗一线首选方案去除顺钳/紫杉醇、卡钳/紫杉醇、拓扑替

5、康 /紫杉醇/贝伐单抗、拓扑替康/紫杉醇，均列入其他推荐方案中。二线化疗新增： 拉罗曲替尼或恩曲替尼可用于NTRK基因融合阳忸中瘤（2B类）。1.14 旧1 ,旧2和HA1采用盆腔EBRT+近距离放射治疗士含钳同步化疗方案中删除（A点总剂量：8085Gy ） I B3和HA2期采用 盆腔EBRT+同步放化疗 +近距离放射方案中删除（总A点剂量n 85Gy） o1.15 同步化疗顺钳加氟尿嚅噪不再推荐作为同步化疗方案。1.16 细胞学复查可用于检测下生殖道不典型增生及免疫功能低下患者，但其在预测复发尤其无症状患者的价值有限。2手术分期采用2018国际妇产科联盟（FIGO ）手术分期（详见本刊20

6、19年第3期FIGO指南解读），影像学和手术病理评估均纳入分期。3手术原则3.1 锥切和单纯子宫切除术即筋膜外子宫切除术）保留生育功能者，IA1期淋 巴脉管间隙无浸润可行锥切，切除部分子宫颈及子宫颈管组织。切缘至少有 3mm的阴性距离。锥切切缘阴性是指无浸润性病变或高度鳞状上皮内病变，至 少3mm阴性。推荐冷刀锥切，也可以采用环形电切术rLEEP ），应尽量整块 切除，保持标本的完整性。小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。切除组织 的形状和深度需与病灶大小、形状和病变部位相适应。位于子宫颈管的可疑浸润 性腺癌与原位腺癌，锥切应设计成一个窄长锥形，延伸至子宫颈内口以避免遗漏 子宫颈管病变。不保

7、留生育功能者，经锥切确诊的IA1期淋巴脉管间隙无浸润者 可行单纯子宫切除术。I A1期伴有淋巴脉管间隙浸润者，保留生育者可行锥切加 前哨淋巴结显影。不保留生育按IA2处理，行改良根治性子宫切除术加双侧盆腔 淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）O3.2 根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）是IA2至ijl B2及部分I B3 HA1期的首选治疗方法。相比筋膜外子宫切除术切除了更多宫 旁组织，包括部分主韧带、宫舐韧带和阴道上段和盆腔淋巴结，必要时切除腹主 动脉旁淋巴结。根治性子宫切除术的标准术式是开腹入路（1类）。前瞻性随机 对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除

8、术相比”无病生存 率（DFS ）和总体生存率（OS ）较低。止匕外，最近的2项研究还表明，对于 IA2IB1期子宫颈癌，微创根治性子宫切除术与开腹手术相比OS更低。QM 分型描述了三维（3D ）切除程度和神经保留，详见表1。单到i f它切除心庆宸根冶悄/宫根治性子宫坯余术©型）单纯上宫顼切除丰根冶性子言颈城余术型）+刖余术伯余）适应证IA1期IA1期伴脉港阴性和IA2I Bl I B2期和违择性原位癌和IA1期iB3/nAi （注孑应为nai）I A2 -IB1期和选择性IB2目的治疗微小御冶疗小角灶痢癌冶疗大角灶疸治疗被小并保留生育功能冶疗遥挂性I A2 IB2期并保 吕生育功能切

9、除城余城余保田f躺遥择性切除子言颈选择性切另选择性切另保肆切除大鄂分，保田50 口于宫顾它砂扎孵切除大部券，保留5* 于莒颈营苛环礼阴道切绦揽除炜汾期余阴道上1/4 1/3切除少郡分切除12皿未选聂从亍言颈旁解刮从亍音颈旁和夕卜侧解却未选及从亍言颈旁鲸剖剥离r宫颈输尿管味切除（水干协除l2cm）恪内jn/g内例切除 原达亍言探静脉于宫颈旁切除输尿港床切绘（水平宫羯韧蒂宫莎旁切断切？余-“ 2cm, 腹下神经丛G型保四神经，切除至少子宫颈旁切断 加言抵韧带切除12逊，俱各腹下神。丛分离至子宫颈 外口少浅至阴通上殷分艮至阴适中殷井韶至腹膈反折分离至阴道上段肠廿善至子宫颈下方廿害至阴道中尿下有分离至

10、瞻腔反折分离至于宫颈下育手术途径经用道、开腹或开腹 微创开腹经阴道、开腹或徽琵（微 创缺乏生存结果龛料）经阴迈、开腹或微创（徽创为2 类证据，缺乏生存结呆资料）于开初榇术类型于言颈切除桦型3.3 腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（IMA ）的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤2cm、转移到韶总淋巴结密切相关。GOG 85 , GOG 120和GOG 165的结果 数据分析显示，对腹主动脉旁淋巴结阳性的患者来 说，手术分期比影像学分期的 预后更好。有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁 区域有益，尤其是对于小的淋巴结转移的患者。正在

11、进行t匕较手术还是影像分 期评估主动脉旁淋巴结受累的临床研究，专家组建议对二I B1期患者进行主动脉 旁淋巴结切除。3.4 根治性子宫颈切除术适用于I A2至U I B1保留生育功能者。经阴道广泛子宫颈切除加腹腔镜下淋巴结切除（或前哨淋巴结显影）适用于经仔细筛选的IA2期 或IB1期需要保留生育功能的患者。宫旁和阴道上段的切除范围同B型根治性 子宫切除术，但保留子宫体。已报道有300多例妊娠，中孕流产率为10%, 72% 的患者可维持到孕37周或以上。经腹根治性子宫颈切除术与经阴道途径相比能切除更多的宫旁组织，适用于部分I B1 I B2期病例，手术范围类似C型根治性子宫切除术。3.5 HB期

12、及以上的晚期病例通常不采用手术治疗。大多数美国的晚期患者采用放 化疗。在有些国家，部分nB期病例可能首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后 进行根治性子宫切除术。3.6 放疗后盆腔中心性复发或病灶持续存在者采用盆腔器官廓清术仍有治愈的可 能。术前需明确是否存在远处转移。如复发局限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯 盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤 的位置采用前后或全盆腔器官廓清 术。若有足够的手术切缘，可保留盆底肌肉和肛门括约肌。表2总结了斜空器官廓 清术的不同类型及切除范围。盆腔器官廓清术很少用于初治，仅用于不宜盆E放 疗或因既往患有其他疾病，已接受过盆腔放疗或局部晚期子宫颈癌不适合盆腔放 疗

13、的患者。表2无远址妹移能负岌性宫颈癌手忒治疔即提肌上盆腔器官廓清术斤盆腔肛提肌下盆腔器官廓清术全盆11指征目的子宫、输卵管、卵篥阴道胯肤和输尿管亘肠肛门括约乱切除切除保缶协除切除切隔切除切除切除切除保留，可能与结肠吻合保留，可能与结胁勿合盆腔中心性复发和不适合敢疗的选挥性FIGO IVA戡的初姑的疗 根治性治疗如仍存在，协除切除不定孜腔湿彳竣肠造口术，不定回肠逋道威可控性尿流改道刃腔湿性结肠造口Jit,回肠 通道戎可控性尿*京吹道泌尿系编重建仃案回场通道或可控性尿流改道胃肱道至建方案不定末端结肠造口术孜腔湿*蟒肠造口术、末端结肠造口术或临 末端结肠造口术时回肠造口吻合术孤腔湿性结肠造口术、末端

14、结肠造口术或临时回场造口吻合术4放射治疗原则阴谴重建方案肌皮冰亘肠、股薄肌竽）或帝大冈触J狐的中厚皮片移植放疗是局部晚期、晚期和不能耐受手术者的最佳治疗方法，以及根治性子宫切除 术后的辅助治疗方法。4.1 一般原则CT为基础的治疗计划和适形挡块是外照射（盆腔外照射）的标 准。MRI是判断晚期肿瘤患者软组织和宫旁浸润最好的方法。PET则有助于确定 不能手术的子宫颈癌患者淋巴结转移范围和术后患者是否有淋巴结残留。近距离 放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌患者的根治性治疗中的关键部分，通过腔 内土和（或）组织间插植的方式实施。对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患 者，放疗期间予同期含钳方案化疗，8周

15、内完成治疗效果最佳。4.2 一般治疗信息靶体积：适形放疗中已定义了关于大体肿瘤体积（GTV ），临床靶体积（CTV ）,计划靶体积（PTV ）危及器官（OARs ）, 内部器官运动，以及剂量体积直方图（DVH ）等用于适形放疗，特别是调强放 疗（IMRT）中。特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、患 者和内部器官运动、软组织变形，以及严格的剂量学和物理质量保证，这些对于 正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。常规的图像引导，如锥形束 CT （ CBCT ）,应该用于每天判断内部软组织运动。盆腔外照射EBRT应该 包括大体肿瘤:如果有）、宫旁、宫砥韧带以及距大体月中瘤足够

16、的阴道范围（至 少3cm）、余氏前淋巴结以及其他危险的淋巴结区域。对于手术及影像学阴性淋巴 结的患者，照射范围应该包括韶内外、闭孔和冬氏前淋巴结区域以及盆腔。对于认 为淋巴结转移的更高危的患者（大肿瘤;可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结）， 放射治疗区域需升高到包括韶总淋巴结区域。对于确定为骼总和或腹主动脉旁区域淋巴结，建议勤空扩大野和腹主 动脉旁淋巴结区域照射，直到肾血管水平，或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于下1/3阴道侵犯的患者，放射区域需要包括双侧腹股沟区。盆腔外照射是提供多个适形照射野或者实施调强容积技术，如IMRT/VMAT/Tomotherapy。IMRT有助于减少术后照射区

17、域和必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道和其他关键器官的剂量。这些技术在需要更高剂量治疗淋巴结引流区域有阳性淋巴结时也非常有用。然而，适形外照射技术(如IMRT或者立体定向放射治疗， SBRT )不能常规作为有完整子宫患者的中心病变的近距离放疗的替代治疗。在完成初始全盆腔照射后，对于有宫旁侵犯/盆壁侵 犯的选择性的 病例可补充宫旁5 10Gy。IMRT可计划给予大的阳性淋巴结更高剂量，而同时给其他对应的微浸润更低的剂量，这就叫做 同时补量 (SIB )。运用IMRT结合S旧可在更短时间范围内予大的阳性淋巴结更高剂量，同时避开正常组织。总的说来，一个S旧靶区 可以加量至约2.1 2 2Gy/

18、 次，这依据靶区及危及器官的体积而定。外照射加量经常是必要的，淋巴结靶区剂 量是5463Gy ,需要特别 注意近距离放疗对靶区的贡献，在评估邻近正常组织剂 量时要慎重考虑正常组织剂量。SBRT是一种可以对盆腔外照射以1 5次实施 非常高剂量照射的方式，可用于独立的转移灶。可以考虑运用于再照射 区域内局 限性的病变。4.3 放疗剂量 覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量约40 45Gy (每天按传统分割1.8 2.0Gy，可能IMRT方式时S旧)，可给予未切 除的局限性的大的淋巴结病变予高度适形的额外推量1020Gy,但需考虑近距 离放疗对这部分的剂量贡献。对于大多数接受盆腔外照射的子宫颈癌患

19、者，在放 疗期间给予同期含钳方案化疗。4.4 初治病例的根治性放疗没有接受手术有完整子宫的患者，原发肿瘤及有转移 风险的区域淋巴结通常给予根治性盆腔外照射至大约45Gy ( 40 50Gy )。 盆腔外照射的体积要根据手术中或者放射影像学上淋巴结的状况来决定。接着用 近距离放疗推量原发宫颈肿瘤，用 图像引导（首选）推量30 40Gy或者至A 点低剂量率（LDR ）相当的剂量，使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy,或者 大肿瘤的A点85Gy。对于非常小的肿瘤（如可手术I A1或IA2 ） , EQD2 D90的剂量可考虑为75 80Gy。大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）盆腔外

20、照射予额外推量10 15Gy。对于图像引导的盆腔外 照射时使用更高剂量，特别EBRT时,必须注意避开正常组织或者严格限制正常 组织剂量。通常建议标准分割的IMRT剂量为4550Gyo4-5子宫切除术后的辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危或中危因素时需 补充术后辅助放疗。放射野至少需包括阴道断端下3 4cg宫旁组织和邻近的淋 巴结引流区（如韶内、外淋巴结区）。如有淋巴结转移时，放射野的上界还需要相 应延伸。大的不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）勤空外照 射予额外推量1.1 15Gy。对于未切除的大淋巴结病变应该用高度适形的盆腔外照 射额外推量 10 20Gy。盆腔外照射时使用

21、更高剂量，必须注意避开 或者严格限制正常组织 （在高剂量区域）剂量。4.6 术中放疗（intraoperative radiation therapy , IORT ） IORT 是指在开腹 手术时，对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放 疗。尤其适合放疗后复发的病例。IORT时，可将高危区域内的正常组织移开。 IORT通常使用电子线，可根据风险区域的大小选择不同的施用器来限制照射的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。4.7 近距离放疗及剂量近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌根治性治疗 的关键部分。通常采用宫腔内和阴道施源器。根据患者及肿瘤解剖状态，有完

22、整 子宫的患者近距离放疗的阴道部分使用卵圆形、环状或者圆柱状施源器（结合宫 腔内施源器）。对于更晚期患者或者没有足够退缩者，组织间插植使得提高靶区 剂量并且最大限度减小正常组织剂量成为可能。近距离放疗后立即行MRI检查有 助于勾画残留肿瘤形状。近距离放疗通常安排在外照射后，因足够的原发肿瘤退 缩可以得到更满意的近距离放疗施源器形状。对于仔细选择的、非常早期的患者（如：A2 ），单纯近距离放疗（无盆腔外照射）也可作为一种选择。少数近距离 放疗无法进行者可使用个体化插植。在选择性的术后患者（特别是那些有阳性或 者手术切缘接近阴道黏膜的），阴道圆柱状施源器可以作为盆腔外照射的补量。 经典的分割计划是

23、阴道黏膜表面或者黏膜下5mm处5.5Gyx2次或者阴道黏膜表 面6Gyx3次。SBRT不能常规作为近距离放疗的替代治疗。A点代 表宫旁参考 点，经典的A点剂量是早期患者5.5Gyx5次，大肿瘤或者那些确定治疗反应不 佳的患者是6Gyx5次。治疗的目标应该包括 对于高危CTV （ HR-CTV ）相对 2Gy的等效剂量（EQD2 ）是D90为8085Gy ；但是对于大肿瘤或者治疗反 应不佳的剂量目标是HR-CTV D90>87Gy。正常组织限量应该根据已公布的指南 来施行：2-cc直肠剂量s65 75Gy,乙状结肠2-cc剂量s70 75Gy和2 cc膀胱剂量s8090Gy。如果不能达到这

24、些参数，可以考虑组织间插 植作为补 充剂量。建议的盆腔外照射剂量是按1.82.0Gy/ （次d）的分割方式。对于 近距离放疗，设定A点剂量是按4070cGy/h的实施的LDR。临床医生使用 高剂量率近距离放疗要根据线性2次模型将HDR剂量转换为生物学上LDR等 效齐II量（http : //guidelines/ ） 。 Z 吉合盆 月空夕卜照射时有多种近距离放疗治疗方案。但是，最常用的HDR是5次插 入宫腔和阴道近距离放疗每次6Gyo这个方案是5次HDR为30Gy ,相当于 LDR时A点的等效剂量40Gy （肿瘤替代剂量）。另外，一个

25、合理的选择是在 欧洲经过深度研究的高危CTV区域28Gy/4F05全身治疗（化疗）原则5.1 同期放化疗药物一般采用顺钳单药,不耐受者可采用卡钳。5.2 一线联合化疗顺钳一直被认为是转移性子宫颈癌最有效的药物。以顺钳为基 础的联合方案如顺钳+紫杉醇+贝伐单抗（证据等级1）、顺钳+紫杉醇（证据等级 1 ）、顺钳+拓扑替康（证据等级2A）已广泛用于临床研究。联合方案反应率、 无进展生存期均优于顺钳单药。美国食品和药物管理局（FDA）已经批准JII页 钳/拓扑替康用于晚期子宫颈癌。顺钳+紫杉醇联合或卡钳+紫杉醇联合方案因毒性 较低更易于管理。GOG204对4种顺钳双药方案（顺钳+紫杉醇，顺钳+拓扑替

26、 康，顺钳+吉西他滨，顺钳+长春瑞滨）进行了比较，顺钳+紫杉醇优于其他方案， 而且血小板减少症和贫血症发生率更低。GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗 方案顺钳+紫杉醇+贝伐单抗或拓扑替康+紫杉醇+贝伐单抗）。接受贝伐单抗的 患者总生存期有改善。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如：高血压、血栓栓 塞事件和胃肠痿），但未导致具有统计学意义的生存质量的降低。含贝伐单抗在 内的联合用药是治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌的首选方案。日本临床肿瘤研究组（JCOG） 0505m期临床研究结果显示，卡钳+紫杉醇（证据等级2A）较顺钳+紫杉醇用于转移或复发性子宫颈癌的总生存期相当而且 具有更好的耐受性，

27、便于毒性反应的管理。但在 之前未接受过钳类药物的患者 中，TP方案（紫杉醇+顺钳）的总生存期高于TC方案（紫杉醇+卡钳）。因 此，NCCN专家组推荐卡钳+紫杉醇可作为先前接受过顺钳治疗的患者的首选。 专家组将顺钳/吉西他滨从一线化疗去除。非钳化疗尚处于研究中，通常用于钳不 耐受患者。5.3 单药化疗顺钳是最有效的化疗单药,被推荐作为一线单药治疗复发或转移性子 宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，顺钳、卡钳或紫杉醇 都是合理的一线单药方案。5.4 二线化疗的药物包括帕姆单抗（用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤）、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、5 FU、吉西他 滨、异

28、环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓扑替康、培美曲塞5.5 其他药物靶向治疗和生物制剂在特定病例中具有明确作用。使用这类药物仍 然需要更多的临床研究数据支持。6影像学检查原则除了胸部CT不要求增强，指南中提及的MRI及CT均为增强检查，除非有禁忌 证。61初始检查影像学检查推荐6.1.1 I期非保留生育功能者考虑胸部平片，若有异常，则行CT平扫检查;可 选择性行MRI检查以评估局部病灶范围，特别是I B2 I B3期。B1期及以上建 议全身PET-CT或胸部/腹部/勤空CT检查；全子宫切除术后意外发现子宫颈癌 的患者考虑行全身PET CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况彳亍盆 腔MRI评估

29、盆腔残留病灶；保留生育功能者考虑胸部平片，若有异常，可行CT 平扫检查。首选盆腔MRI以评估测量病灶范围以及病灶和子宫颈内口的距离。不 适宜MRI检查者用经阴道超声检查。I B1 - I B2期考虑行全身PET-CT （首 选）或胸部/腹部/盆腔CT检查。根据临床症状及可疑转移病灶可选择其他影像 学检查进行诊断。6.1 2 口 IV期全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况； 盆腔MRI增强检查评估局部病灶范围；根据临床症状及可疑转移病灶选择其他影 像学检查进行诊断；全子宫切除术后意外发现子宫颈癌的患者考虑全身PET-CT 或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI

30、评估盆腔残留病灶。62随访时影像学检查推荐6.2.1 I期非保留生育功能患者的影像学检查选择应根据临床症状及复发/转移而 决定；I B3期患者或术后有高/中危因素接受辅助放疗及放化疗的患者，在治疗 结束36个月后可行全身PET-CT检查；保留生育功能者术后6个月考虑行盆 腔MRI平扫+增强检查，之后的2 3年间每年1次;若怀疑复发，根据临床症状 及复发/转移选择其他影像学检查。6.2.2 n IV期治疗结束后3 6个月内行全身PET-CT检鱼首选）或胸部/ 腹部/盆腔CT平扫+增强检查；治疗结束后36个月后选择性行盆腔MRI平扫 +增强检查；根据临床症状及复发/转移选择其他影像学检查。IV期患

31、者根据症状 或下一步处理决策选用相应的检查方法。可疑复发转移者均建议PET-CT及选用 MRL7各期子宫颈癌的初始治疗方法IA期子宫颈癌需经锥切诊断。首选冷刀锥切，LEEP也可接受，只要获得足够的 切缘和整块切除，有适应证者加子宫颈搔刮术（ECC）。早期鳞癌卵巢转移发生 率低” <45岁的绝经前患者可选择保留卵巢。前哨淋巴结显影田中瘤直径v2cm 者检出率和准确性最高。6.2.3 生育功能推荐用于v 2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前尚无 数据支持小细胞神经内分泌月中瘤、胃型腺癌（即微偏腺癌或恶性腺癌）等病理 类型的患者保留生育功能。也不推荐伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。

32、生育后是否切除子宫由患者和医生共同确定，但强烈建议术后持续性异常pap涂 片或HPV感染的患者在完成生育后切除子宫。建议咨询生殖内分泌专家。7.1.1 IA1期无淋巴脉管间隙浸润该期淋巴结转移率<1 %,不需要切除淋巴 结。建议先锥切。如锥切切缘阴性，术后可随访观察。如切 缘阳性，建议再次锥 切或行子宫颈切除术。7.1.2 IA1期伴淋巴脉管间隙浸润和I A2期可选择：（1 ）锥切+盆腔淋巴结切除，可考虑行前哨淋巴结显影。锥切切缘阴性者术后随访观察。切缘阳性者，再 次锥切或行子宫颈切除术。（2 ）直接行根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除， 可考虑行前哨淋巴结显影。7.1.3 IB1和选择

33、性旧2期根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除士主动脉旁淋 巴结切除,可考虑行前哨淋巴结显影。保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径s 2cm者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫 颈切除术。肿瘤直径24cm者， 推荐行经腹根治性子宫颈切除术。7.2不保留生育功能7.2.1 IA1期无淋巴脉管间隙浸润先锥切诊断。锥切切缘阴性并有手术禁忌证 者，可观察随访。无手术禁忌证者行筋膜外子宫切除术。切缘阳性者最好再次锥 切以评估浸润深度排除I A2/I B1期。不再次锥切直接手术者，切缘为HSIL行 筋膜外全子宫切除，切缘为癌者行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（淋巴切除证据等级2B）,可考虑行前哨淋巴结显影

34、。7.2.2 IA1期伴淋巴脉管间隙浸润和I A2期可选择：（1 ）改良根治性子宫切 除术+盆腔淋巴结切除术,可考虑行前哨淋巴结显影。（2）有手术禁忌证或拒绝 手术者，可勤空外照射+近距离放疗。7.2.3 I B1/I B2和HA1期可选择：（1 ）根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切 除（证据等级1 ） 土主动脉旁淋巴结切除（证据等级2B），可考虑行前哨淋巴结 显影。（2）有手术禁忌证或拒绝手术者，盆腔外照射+阴道近距离放疗土含钳的 同期化疗。7.2.4 IB3和HA2期（不手术者见7.2.6 ）可选择：（1 ）根治性 盆腔外照射+ 含钳同期化疗+阴道近距离放疗（同期放化疗证据等级1）0（2）根治

35、性子宫 切除术+盆腔淋巴结切除土主动脉旁淋巴结切除证据等级2B ） o （3）盆腔外 照射+含钳同期化疗+近距离放疗+辅助性子宫切除术（证据等级3）。7.2.5 术后辅助治疗初治子宫颈癌手术指征推荐限于SIIA2期，接受初治手术者 术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期。”高危因素包括淋巴结阳性、切缘阳 性和宫旁浸润。具备田可一个高危因素均 推荐进一步影像学检查以了解其他 部位转移情况，然后补充盆腔外照射+含钳同期化疗（证据等级1 ） 土近距离放 疗。中危因素（肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性）按照"Sedlis标准（证据等级1 ）（见表3）补充盆腔外照射土含钳同期化疗（同期化疗证

36、据等级 2B ）。但中危因素不限于Sedlis标准，如腺癌和肿瘤靠近切缘等。最近的研究 提示腺癌淋巴结转移的预测因素可能与鳞癌不同。子宫颈间质侵犯的模式和是否 存在LVSI比原发肿瘤大小更能预测淋巴结转移的风险。因此提出了腺癌采用新 的间质侵袭模式替代FIGO分期系统，但有待临床进一步验证。表3 Sedlis"准（根治性手术后济巴结、切球和宫旁阴性者蕖助放疗）淋巴冰音面隙浸润间质浸海肿瘤大小（取决于临床融诊）1人1/3任何大小+中1X3最天径鼻2 cm+浅1门最犬径拓cm一中或舔1/3B大耀芳4 cm主动脉旁淋巴结阳性者先行影像学检查以了解其他部位的转移。如无远处转移者 行延伸野外照

37、射+含钳同期化疗土阴道近距离放疗。影像学发现远处转移者，对有 指征的疑似部位进行活检，活检阴性者行延伸野外照射+含钳同期化疗土阴道近距 离放疗，活检阳性者进行系统治疗加个体化外照射。7 2 6部分I B3/UA2期（选择手术者见7.2.4 ）和1人IVA可选择影像学 分期或手术分期（手术分期2B类证据）。影像学分期淋巴结阴性，行盆腔外照射+含钳同期化疗+阴道近距离放疗 （证据等级1 ）;若CT、MRI和（或）PET等分为ID Cr期，盆腔淋巴结阳性/主动脉旁淋巴结阴性，即MCI r者，可选择：（1 ）盆腔外照射+阴道近距离放疗+含钳同期化疗（证据等级1 ） 土主动脉旁 淋巴结放疗

38、。（2）腹主动脉旁淋巴结手术分期（术后可行影像学检查确认切除 效果），阴性者即mcip行盆腔外照射+含钳同期化疗+阴道近距离放疗（证据等 级1）；主动脉旁淋巴结阳性者即IHC2P期，行延伸野放疗+含钳同期化疗+阴道 近距离放疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性即HIC2r者， 行延伸野放疗+含钳同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移并有 临床指征经活检证实转移者，行全身化疗土个体化放疗。远处转移局限于锁骨上 淋巴结者，可以选择根治性治疗。如果原发灶已被控 制，转移灶在1 5个者可 考虑消融治疗（2B类）。7 2 62手术分期是指切除腹膜后淋巴结，根据术后病理确定下一步

39、治疗方 案：（1 ）淋巴结阴性者，行盆腔外照射+含钳同期化疗+阴道近距离放疗（证据 等级1 ）。 （ 2 ）淋巴结阳性者，OC1 p期即盆腔 淋巴结阳性、主动脉旁淋巴 结阴性，盆腔外照射+含钳同期化疗+阴道近距离放疗（证据等级1 ） ; mC2p 期即主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更 广泛的转移。确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含钳同期化疗+阴道近距 离放 疗。影像学检查发现有更远处的转移”有临床指征者在可疑处活检，活检阴 性者行延伸野外照射+含钳同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗土 个体化放疗。7.27 IVB期或远处转移（1 ）若适合局部

40、治疗，可考虑局部切除土个体化放 疗，或局部消融治疗士个体化放疗，或个体化放疗土全身系统治疗，也可考虑辅 助性系统性治疗。（2）不适合局部治疗者，全身系统性治疗或支持治疗。7.3单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性子宫颈癌经病理复核确认的IA1 期无淋巴脉管间隙浸润者，可随访观察。IA1期伴淋巴脉管间隙浸润或I A2/I B1期或切缘阳性或有病灶残留者，先完善病史、体格检查、血常规（含血小 板）和肝肾功能检测及影像学检查。（1 ）切缘及影像学检查均阴性者，可选择 盆腔外照射+近距离 放疗士含钳同期化疗。对于已切除的子宫病理无Sedlis标准 所述的危险因素者可行宫旁广泛切除加阴道上段切除+盆腔

41、淋巴结切除土主动脉 旁淋巴结取样往动脉旁淋巴结取样为2B类证据）。术后淋巴结阴性且无残余 病灶者可以观察。术后淋巴或切缘或宫旁阳性者，行盆腔外照射（若主动脉旁淋巴 结阳性加主动脉旁区放疗）+含钳的同期化疗（1类证据）土个体化近距离放疗（阴道切缘阳性者）。（2）初次手术切缘为癌，存在残留病灶、影像学检查阳 性或肿瘤特征符合Sedlis标准者，按前面IllCr期所述初治方法处理。7.4妊娠合并子宫颈癌妊娠合并妇科恶性W瘤中，最常见是子宫颈癌。大多数为I期患者。选择延迟治疗直至S台儿成熟还是立即接受治 疗是患者和医生必须做出的困难选择。推迟治疗直至，儿成熟的患者 应该接受剖宫产，并可在剖宫产的同时行

42、根治性子宫切除术和盆腔淋 巴结切除术。根治性子宫颈切除术已在部分早期 子宫颈癌患者中成功 实施。对那些选择放疗的患者，传统的放疗土化疗需要做适当调整。8随访 建议治疗后2年内每36个月随访1次，第35年每612个月1次， 5年后每年1次。高危患者应缩短随访间隔（如第1 2年每3个月1次），低 危患者可以延长（如6个月1次）。至少每年进行1次子宫颈（保留生育功能） 或阴道细胞学检查。随访时需进行仔细的临床评估，教育患者了解复发的早期症 状，如阴道排液、体重减轻、厌食，盆腔、韶关节、背部或腿部疼痛等。鼓励患 者戒烟或减少吸烟。随访过程中不需常规进行影像学检查，有症状或怀疑复发时 可选用。复发病例在

43、治疗前需经病理证实。对于肿瘤未控或复发者，治疗前需 要 进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。9复发性子宫颈癌的治疗复发子宫颈癌的治疗包括放疗士化疗或手术。局部复发的病例，如果初治没有接 受放疗或者复发部位在原来放射野之外，能切除者可以考虑手术切除后续个体化外照射士全身化疗土近距离放疗。放疗后中心性复发者可考虑盆腔器官廓清术土术中放疗（IORTX证据等级3 ）。中心性复发病灶直径s2cm的病例，经仔细选择也可以考虑行根治性子宫切除术或近距离放疗。对于非中心性复发者，可选择个体化外照射土全身化疗或手术切除土术中放疗或全身系统性治疗。再次复发的患者选择化疗或支持治疗。10讨论新版指南给我们提供了

44、几个重要的信息，对今后的临床实践具有重要的 指导意义：10.1明确提出开腹手术是早期子宫颈癌根治性子宫切除术的标准手术方式指南明 确推荐微创手术仅限于筋膜外子宫切除术，即QM分型的A型手术。改良根治性 和根治性子宫切除术，即QM分型的B型和C1型手术均推荐开腹手术。同时， 鉴于目前已经获得了足够多的证据，不再鼓励进行微创手术和开腹手术对比的临 床研究。虽然因为目前缺乏保留生育功能根治性子宫颈切除术的微创手术和开腹 手术对比的I级证据，NCCN指南在根治性子宫颈切除术中仍保留微创手术选 项，但同时指出微创手术缺乏生存结果证据。从临床经验判断，根治性子宫颈切 除术对术者的技术要求更高，逸仙妇瘤推荐

45、针对IA2和：B1期的根治性子宫 颈切除术选择经阴道或开腹，IB2期选择开腹手术。值得提出的是，指南没有明 确推荐QM分型的02和D型的手术方式，不等于对这两类手术推荐微创手术方 式。因为NCCN指南是以证据为依据的指南，无证据者一般不会提出推荐建 议。从临床角度，C2和D型的手术方式也应该选择开腹。对于有腔镜情结的中国医生而言，接受NCCN的观点非常困难。对LACC研究 持怀疑态度还大有人在，我们还在热衷于开展废除举宫器、闭合式切阴道、加强 无瘤观念等改进腔镜技术的临床研究。实际上，自LACC发表后，在全球医学界产生重大影响，2019年第3版美国 子宫颈癌NCCN指南、欧洲ESGO的最新声明都指出子宫颈癌根治性子宫切除 术开腹方式是金标准美国临床妇产科协会、ASCO杂志、英国妇科肿瘤学会也 认同微创比开腹生存率更差的观点。韩虱美国阿拉巴马、阿根廷、加拿大多中心 研究也显示类似的观点。大量的研究支持LACC 微创手术比开腹手术具有更差 的肿瘤学预后的结论。改进腔镜技术如上述提到的措施能否降低复发率尚未可 知。所以，我们不应该还停留在微创和开腹之争，而是应该 把注意力转移 到如何提高