机械通气联合亚低温在神经源性肺水肿的临床应用鉴定材料3

1、机械通气亚低温乌司他丁联合治疗神经源性肺水肿鉴定材料汇编萍乡矿业集团总医院二00九年十二月目 录一、 临床研究工作总结报告 项目研究内容 项目来源 项目国内外现状及发展趋势 项目水平及应用范围 项目创新点 临床研究 项目的社会效益和经济效益分析二、科技查新报告三、典型病例与病案资料课题组的人员组成和设备条件1. 课题申请单位：萍乡矿业集团总医院是集医疗、教学、科研为一体的综合性三级医院，本院ICU为全院唯一的综合性ICU，有呼吸机7台，亚低温治疗仪2台，血气分析仪1台。2. 课题组人员组成及分工姓名职称学历学位分工及贡献雷自强副主任医师大学本科学士学位组织、主要设计及完成余国宝主治医师大学本科

2、学士学位组织、主要设计及完成袁宁主管护师大学本科学士学位参与设计及主要完成钟德和主任医师大学本科学士学位指导、组织及主要完成王达进主治医师大学本科学士学位参与完成、资料整理收集杨华萍医师大学本科学士学位参与完成、资料整理收集王波医师大学本科学士学位参与完成、资料整理收集贺兴华医师大学本科学士学位参与完成、资料整理收集机械通气联合亚低温乌司他丁治疗神经源性肺水肿雷自强 余国宝 袁宁 钟德和 王达进 杨华萍 王波 贺兴华 神经源性肺水肿（NPE）是颅脑损伤及继发性颅脑病变后出现的一种严重并发症。它是在无心、肺原发病的情况下，继发于严重颅脑病变而出现的肺水肿。它起病急、病情重、进展快、死亡率高1。我

3、院ICU从2006年10月至2009年12月共收治23例NPE病人，经过常规治疗（吸氧、吸痰、强心、利尿、脱水降颅压、激素）等处理无效后，进行随机分组，分别给予机械通气联合亚低温及机械通气、亚低温、乌司他丁为主的综合治疗，综合治疗组取得良好疗效。一、项目研究的内容该项目研究的 主要内容：对纳入治疗NPE患者，随机分组，比较两种治疗方案对NPE患者预后的影响，结果在积极治疗原发病采用常规综合治疗后症状没有任何改善，立即给以机械通气联合亚低温和机械通气、亚低温、乌司他丁为主的综合治疗，在临床上取得良好的治疗效果。综合治疗NPE，能在更短的时间内使肺水肿改善，撤机时间早且效果明显成功率高，故主张治疗

4、中如果发现NPE早期临床表现，应尽早的联合应用。NPE的改善率明显提高，死亡率显著下降。二、 项目的来源学习，借鉴南方医科大学（中国人民解放军第一军医大学）附属南方医院经验，临床应用后进一步调整，研究，创新，总结。三、 项目国内外现状及发展趋势国内部分省级医院已将机械通气联合亚低温应用于神经源性肺水肿的治疗，但常常出现低血压等循环系统障碍，在我院通过我科临床实践，进一步研究，调整，创新治疗方案，总结经验。临床效果满意，值得在具备条件的二、三级医院推广使用。四、 项目水平及应用范围<一>项目水平在国内部分医院已开展的基础上，进一步研究，调整，创新。在国内未见相关报道。<二>

5、;项目应用范围三级医院及有条件的二级医院均可推广使用。其中包括ICU、脑外科、急诊科、神内科。此技术的应用主要优点是：1.操作相对简单，经过培训的医务人员都能使用呼吸机和降温毯的操作；2.疗效确切，症状改善时间短。五、 项目的创新点<一>机械通气方式的创新机械通气治疗NPE早年国内就已有报道，但呼吸机模式和参数的选择，既往常选择A/C模式及高气道压、大潮气量，造成部分肺单位过度充气，恶化通气/血流比例，导致气压伤。我们选择PEEP15cmH2O,潮气量为8ml/kg，高通气频率策略，配合肺复张策略（RMs），每日1-2次，避免了肺气压伤，又保证肺通气容积，取得良好的疗效。<二

6、>人工冬眠组合的创新应用同时联合使用人工冬眠（降温毯冬眠合剂）降低脑组织及全身代谢、抑制重型颅脑损伤后急性期反应，冬眠合剂中抗组胺药可以有效抑制NPE发生。冬眠合剂溶于4冰0.9 NS500ml静滴2030滴/min维持用药，不以大剂量使用避免出现低血压等循环系统障碍，加重病情。<三>机械通气与人工冬眠联合应用，同时给以乌司他丁60万U/d减轻肺组织的炎症反应程度，提高组织氧利用，改善肺脏氧合，保护肺功能。相辅相成，发挥更好疗效。六、 临床研究1.资料与方法1.1一般资料 23例患者，男 13例 女 10例，年龄 3385岁，平均54.3岁。入院时原发病分别为重型颅脑损伤4例

7、、脑血管意外15例、癔病持续状态3例、药物中毒1例。随机分为两组，机械通气联合亚低温治疗组12例（对照组），呼吸机亚低温、乌司他丁治疗组11例（综合组）。1.2临床表现与诊断 23例患者入院时均存在不同程度意识障碍，格拉斯哥评分（GCS）8分，其中35分17例，68分6例。所有患者均排除心肺原发疾病，无误吸，无过速，过量输液。发病后出现肺水肿均表现为呼吸急促、口唇发绀、口鼻涌出大量粉红色炮沫痰，双肺满布湿啰音，SaO2 进行性下降，心率增快，胸水检查：双肺纹理增粗紊乱有云雾状或片状阴影。血气分析：PaO2 60mmHg ，氧合指数PaO2 /FiO2 300。NPE诊断参照1999年国内昆明会

8、议指标2。1.3方法 所有入选病例均积极治疗原发病。采用常规综合治疗，即应用激素；选择使用抗感染的药物；保持呼吸道通畅，以及必要时行气管插管或气管切开配合吸氧治疗，防止消化道出血，维持水电解质酸碱平衡;防止急性肾功能衰竭等并发症，促进神经细胞恢复的药物应用，有手术指征的行开颅血肿清除术或微创术。当肺水肿出现时立即给予气管插管吸痰、吸氧，同时给予20甘露醇静滴，静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰、酚妥拉明等所有患者经过抢救后，症状没有任何改善，部分病例PaO2 进行性下降，粉红色泡沫痰明显增多，立即给以机械通气治疗，模式为SMIVPEEP，PEEP从0cmH2O开始缓慢增加，每三分钟增加1cmH2

9、O，增加到5cmH2O左右，最高不超过15cmH2O，5cmH2O以后每56分钟增加1cmH2O。潮气量为8ml/kg，I：R为1：1.51：2. 配合肺复张策略（RMs），每日1-2次采用30-45cmH2O平台压，气道峰压50-60cmH2O，并维持20s.随机选择其中同时使用冬眠合剂杜冷丁100mg、氯丙嗪50mg,非那根50mg ，溶于4冰0.9 NS500ml静滴2030滴/min维持用药，使肛温在2小时左右降至3233。C。其中选择11例同时给以乌司他丁60万u/d×2周或直至抢救失败。1.4监测项目 治疗过程中监测瞳孔持续监测心率、呼吸、血压、SpO2，在治疗1h和2h

10、后观察病人肺部啰音及粉红色泡沫痰的量，同时检查血气分析。1.5设备及仪器 PB760呼吸机、PB740呼吸机、纽邦200i呼吸机、FX2000型冰毯，参数监护仪：美国GE Dash 2000型，自动血气分析仪：美国GEMPremier3000全自动血气分析仪。1.6疗效判断标准：本组治疗中，以病人肺部啰音及粉红色泡沫痰的多少及SaO2 的变化作为直接观察疗效的主要指标，PaO2、PaCO2、HCO3-作为辅助判断标准，从而避免病人多方面因素造成数据的非对比性，疗效分为三级：显效：病人两肺啰音完全消失，双肺呼吸音清晰，SaO2达到95以上，PaO2、PaCO2、HCO3-较前明显改善有效：病人两

11、肺啰音较前减少，SaO2达到85以上，PaO2、PaCO2、HCO3-较前改善无效：病人双肺啰音没有减少，甚至有所增加，病情加重，SaO2 进行性下降，PaO2、PaCO2、HCO3-各项指标无改善。2.结果2.1两组治疗1h和2h后结果比较，见表1、表2、表3：表1治疗1h后两组治疗比较（n）治疗组别显效有效无效总数对照组组45312综合治疗组64111总数109423表2治疗2h后两组治疗比较（n）治疗组别显效有效无效总数对照组组45312综合治疗组101011总数146323表3 治疗2h后两组血气指标比较治疗组别nPaO2 （Kpa）PaCO2（Kpa）SaO2（）HR(次/min)对

12、照组129.35±0.574.83±0.6793.78±1.20119.21±16.38综合组1110.62±0.96*5.67±0.009*94.95±1.66*106.05±10.60*注：两组比较*P<0.052.2两组预后转归比较治疗组别顺利撤机撤机平均时间（h）存活死亡对照组721.56±1.04（h）75综合组1019.10±0.91（h）*92注：两组比较*t=3.3675,p<0.05。2.3 23例肺水肿病人中17例顺利撤除了呼吸机总改善率为73.91，未撤除呼吸机

13、的6例系原发病过重伴脑疝、呼吸衰竭。16例存活（手术6例，非手术10例）；7例死亡，其中5例死于原发病伴脑疝所致的呼吸循环衰竭及多器官衰竭；2例并发消化道出血伴呼吸循环衰竭而死亡。出院均随访，时间624个月。按格拉斯哥预后评分（GCS）：级（死亡）7例，级（植物生存状态）2例，级（重残、生活部分自理）2例，（中残、生活自理）5例，级（良好、恢复学习等）7例。3.讨论NPE是一组继发性，以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征的综合征，发病急骤、进展迅速，一旦发生抢救成功率低，常规治疗方法下死亡率高达90%1。 机械通气是治疗NPE的一项基本手段，及时应用呼吸机，选择合适的通气模式和参数，是机械通气

14、应用成功的关键。笔者认为，一旦病人出现早期NPE症状：不明原因的 突发呼吸困难（呼吸30次/分）；用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症（PaO2 60mmHg）；两肺布满湿性啰音及咳粉红色泡沫痰，任何2项或2项以上时就有应用呼吸机的指征，应果断建立人工气道，应用呼吸机辅助呼吸。呼吸模式的采用应根据病人状态及使用者的经验选用。本组病人选择SIMV+PEEP+RMs，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。PEEP机械性扩张小气道和肺泡，增加肺泡内压减少肺血流、抑制毛细血管渗漏，减轻肺及间质充分水肿等3。撤机过程选择PSV（自主呼吸模式）可降低平均气道压改善通气血流比例，提供通气辅助力，

15、有利于呼吸肌功能的维持和锻炼。既往为增加氧气和防止肺不张，采用大潮气量、高气道压，造成部分肺单位的过度通气，进一步恶化通气/血流比例，并导致气压伤发生。因此本组采用低潮气量、高通气频率、低气道压的通气策略，取得较满意疗效。本组PEEP一般在15cmH2O以下。为了减少保护性通气策略引起肺胞在呼气末萎陷，本治疗组采用了配合肺复张策略（RMs），每日1-2次，采用30-45cmH2O平台压，气道峰压50-60cmH2O，并维持20s.使萎陷的肺胞复张，减少去Qs/Qt及改善氧合，减少肺胞反复开/闭合引起的高剪切力伤，减少对肺表面活性物质挤奶作用，减轻生物伤，减少肺间质液体向肺胞内渗透，减轻肺水肿。

16、再以适当的PEEP,使肺胞持续开放亚低温治疗主要为物理降温与药物冬眠合剂联合使用使体温控制在3235。C.经临床验证认为，头部低温能降低脑组织细胞代谢减轻脑水肿，稳定脑细胞膜维持离子的内环境稳定、抑制K外流，并与Mg2+有协同作用。低温改善脑组织氧供需平衡，减轻细胞内酸中毒，从而抑制氧自由基的产生和脂质过氧化反应，减少延迟性神经元死亡4。重型颅脑损伤急性期的高血糖反应和高乳酸血液是影响病人预后的两个重要因素。亚低温治疗可抑制重型颅脑损伤后急性期的反应，抑制伤后1L苯酚胺和白三烯等内源性有害因子的生成和释放5。冬眠合剂（杜冷丁、氯丙嗪、异丙嗪）不仅对大脑皮层有广泛抑制作用，而且对下丘脑体温调节中

17、枢和植物神经中枢有选择性抑制作用，对脑干网状结构上行激活系统有阻断作用，能镇痛、镇静，使机体进入冬眠状态，降低体温和基础代谢减少组织器官耗氧量，降低机体对观众强烈病理性刺激反应。实验研究表明：抗组胺药可阻断靶细胞上的H受体而拮抗组胺作用，可有效抑制NPE的发生6。冬眠合剂溶于4冰0.9 NS500ml静滴2030滴/min维持用药，不以大剂量使用避免出现低血压等循环系统障碍，加重病情。乌司他丁来源于人尿的一种尿胰蛋白酶抑制剂，作为一种广谱酶抑制剂能抑制胰蛋白酶、玻璃酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性，且有清除氧自由基抑制炎性介质释放抑制过量超氧化物生成及改善免疫功能等作用7。方强等8在研究

18、中证实，乌司他丁可以多个方面减轻对肺的损害，包括减少炎症细胞的迁移与聚集，抑制TNF-、IG-的合成，抑制中性粒细胞的趋化和血小板聚集，稳定溶酶体膜的作用，从而有效地保护肺功能。也有研究显示9乌司他丁治疗ARDS发生后患者自身炎症应答机制产生乌司他丁升高，其剂量无法抑制肺泡液中大量粒细胞弹性蛋白酶对肺组织的损伤而此时补充外源性乌司他丁是一种合理的临床选择。作者认为联合用药可降低血清炎性介质（TNF-）及氧自由基（NO）浓度，显著降低肺组织中的中性粒细胞弹性蛋白酶及代谢物（MPO、MDA）含量，增加氧自由基清除物（SOD）含量，减轻肺间质出血及肺泡腔内粒细胞聚集浸润，减轻肺间质及肺泡水肿，改善弥

19、散障碍、纠正通气/血流比例失调，从而提高氧交换率，纠正低氧血症。本组研究显示了乌司他丁联合治疗NPE是确实有效的治疗策略。总而言之，乌司他丁，亚低温和机械通气联合应用抢救NPE的效果是明显的 ，能在更短时间内使肺水肿得到缓解，撤机时间早且效果明显成功率高。由于NPE的发病急骤，病死率高，延误时机将使抢救成功率降低，故主张应尽早联合应用联合治疗。七、 项目的社会效益和经济效益分析颅脑损伤和疾患在现代社会十分常见，随着交通事故以及中老年性疾病引起的中枢神经损害的日益增多，颅脑损害引起NPE的发生也逐渐增多。由于一直以来，人们对NPE的认识不够，其死亡率极高。提高NPE患者的抢救成功率和改善预后一直

20、是我们追求的目标 。机械通气量、亚低温、乌司他丁综合治疗神经源性肺水肿，在此方面进行了有益的探索，显著地降低了死亡率。同时此联合治疗法缩短了ICU住院时间，减少了医疗费用，降低了致残率，使许多常规治疗无法抢救的患者重新走上工作岗位，更好地服务社会、家庭，为社会创造更多的财富，促进家庭和谐、稳定，取得了重大的经济效益和很好的社会效益。二、科技查新报告三、病案资料与典型病例详见附件。附件典型病例一患者，潘小明，女，38岁，住院号005788，主因出汗，四肢震颤，头晕,精神异常5天，昏迷1天而于2007年6月30日11:30AM抬入院。患者在做室内装修时，突然出现四肢震颤，大汗淋漓，头晕，幻觉，精神

21、异常，继而出现烦躁不安，胡言乱语，在市某院诊断为“中暑”，治疗无效，加重昏迷，入我院行急诊头颅MRI平扫未见异常，行脑脊液检查示，细胞数8X106/L，氯化物121.9mmol/L，糖4.54mmol/L，7月3日行头颅MRI增强：多发异常信号：感染性病灶双侧中耳乳突炎，双上额窦炎。结合临床诊断：1.病毒性脑炎2肺部感染。入住神经内科后立即予以脱水，抗炎等处理后，症状无缓解且出现癫痫大发作，持续3小时后患者出现呼吸急促，口唇发绀，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，双肺布满湿性啰音，SaO2进行性下降，心率增快，立即转入ICU。诊断为：神经源性肺水肿，立即给予气管插管，吸痰，吸氧，同时给予20%甘露醇静

22、滴，静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰，酚妥拉明后症状无改善，给予呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PEEP+RMs），亚低温治疗（降温毯+冬眠合剂），给以乌司他丁60万U/d,呼吸机使用17小时后顺利脱机，亚低温治疗96小时，但因多器官功能衰竭于2007年7月11日家属要求放弃治疗。典型病例二患者，胡绍云，男，80岁，住院号006894，主因突发意识不清，摔倒在地2小时而于2007年7月29日5：15pm推车入院，入院后行急诊头颅CT示：桥脑急性出血。紧急送入ICU抢救治疗，入ICU时患者神志不清，呼吸困难，伴恶心呕吐。查体：T35.5，R35次/分，中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光

23、反射迟钝，双肺布满大量湿性啰音，心率116次/分。入院诊断：1桥脑出血2神经源性肺水肿。立即应用激素，抗感染，保持呼吸道通畅，防止消化道出血，吸氧，吸痰，同时给予20%甘露醇脱水，静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰，酚妥拉明后症状无改善，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PEEP+RMs）。亚低温治疗（降温毯+冬眠合剂），给以乌司他丁60万U/d,2小时后，症状稍有改善，查血气分析示：PH 7.41，PaCO2 30.7mmHg PaO2 127mmHg,HCO3- 20.9mmol/L,BE -3mmol/L,SaO2 95%，疗效明显，但于第二天下午4时因脑疝形成，死亡出院。

24、典型病例三患者，谭淑英，女，55岁，住院号008707 主因突发四肢抽搐，意识不清3小时而于2007年9月20日12N抬入院。患者于当日早上9点坐车时无明显诱因下突发四肢强直，抽搐，牙关紧闭，大小便失禁，持续3分钟左右，意识逐渐清楚，无恶心呕吐，稍感头痛。20年前有脑外伤病史，入院后入住神经内科，当天下午1时始出现癫痫持续状态，四肢强直，呼吸急促，口吐粉红色泡沫痰。查体：BP 120/70mmHg R 30次/分 双肺布满大量湿性啰音，立即转入ICU抢救治疗，入科诊断：1癫痫持续状态 2神经源性肺水肿。立即给予抗安定静滴抗癫痫持续状态，抗感染，保持呼吸道通畅，防止消化道出血，吸氧，吸痰，同时给

25、予20%甘露醇脱水，静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰，酚妥拉明后症状无改善，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PEEP+RMs），亚低温治疗（降温毯+冬眠合剂）, 给以乌司他丁60万U/d,上机20.6小时后顺利脱机，亚低温治疗46小时后，患者神志清醒，病情稳定，转入普通病房继续治疗。典型病例四患者，曾国萍，女，53岁，住院号：111845，主因突发意识不清1小时伴恶心，呕吐数次而于2007年12月25日晚上11时急诊入院。入院后行急诊头颅CT示：左额,顶叶脑出血破入脑室.既往有高血压病史十余年,最高血压190/100mmHg,入院呈昏迷状,GCS评分5分,双侧瞳孔等大等圆,直

26、径约1mm,无对光反射,口腔内见泡沫痰,呼吸急促,双肺布满大量湿性啰音,四肢肌力无法检查,肌张力不高,病理征:巴彬斯基征(+),入院后立即予以开颅血肿清除术,术后带气管插管转入ICU,入科诊断:1脑出血破入脑室 2血肿清除术后 3神经源性肺水肿 4高血压病3级(极高危).入科后立即给予脱水,降颅压,防止消化道出血,抗感染,维持内环境稳定,同时给予吸痰,吸氧, 静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰，酚妥拉明后症状无改善，血氧饱和度为81%, PaO2 49mmHg,立即接呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PEEP+RMs），亚低温治疗（降温毯+冬眠合剂）. 2小时后，症状稍有改善，查血气分析示：PH

27、7.442，PaCO2 31.7mmHg PaO2 120mmHg,HCO3- 22.2mmol/L,BE -2mmol/L,SaO2 93%，疗效明显.于12月27日下午5:30停用呼吸机,1月5日停用亚低温治疗,病人处于睁眼昏迷状态,转入神经外科继续治疗.典型病例五患者，李发田，男，69岁，住院号：110956，主因突发失语,意识不清2小时急诊入院,行急诊头颅CT示:右侧基底节脑出血.查体:T36.8，P78次/分,R30次/分,BP210/110mmHg,呈嗜睡状,GCS评分12分,双侧腾空等大等圆,光反射消失,直径约3mm,颈项无抵抗,左侧肢体肌力0-1级,右侧肢体肌力3级，生理反射存

28、在，病理反射未引出。于2007年11月28日23时入院。于2007年11月30日行颅内血肿清除术，术后带气管插管转入ICU，当日下午5时患者出现呼吸困难，口吐粉红色泡沫痰，双肺出现大量湿性啰音，心率加快至115次/分，床旁胸片示：双肺纹理增粗紊乱有云雾状片状阴影.诊断:1 脑出血术后 2 神经源性肺水肿 3 高血压病。立即给予脱水,降颅压,防止消化道出血,抗感染,维持内环境稳定,同时给予吸痰,吸氧, 静注呋塞米和地塞米松，应用西地兰，酚妥拉明后症状无改善，血氧饱和度为持续下降, PaO2 53mmHg,立即接呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV+PEEP+RMs），亚低温治疗（降温毯+冬眠合剂）.

29、给以乌司他丁60万U/d, 2小时后，症状稍有改善，查血气分析示：PH 7.41，PaCO2 35mmHg PaO2 140mmHg,HCO3- 21mmol/L,BE -1mmol/L,SaO2 98%，疗效明显.于12月1日上午7:00停用呼吸机,12月5日9:00停用亚低温治疗,病情好转,转入神经外科继续治疗.典型病例六患者，熊相如,女,64岁,住院号:00026 主因突发呕吐,神志不清l小时而于2007年ll月19日急诊入院.急诊头颅CT: 脑干出血.pET42 P146次/分 R28次/分 BP241/128mmHg,呈深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,光反射消失,直径约1.5mm,颈软,

30、双肺呼吸音粗, 布满大量湿性啰音,四肢肌力0级,肌张力不高,双侧巴彬斯基征(+).入院诊断:1.急性脑干出血 2.高血压病3级(极高危) 3.神经源性肺水肿,入科后给予脱水,降颅压,防止脑水肿,护胃,营养神经等处理,呼吸困难无明显改善,立即予以气管插管,呼吸机辅助呼吸(SIMV+PEEP+RMs)及联合亚低温治疗, 同时给以乌司他丁60万U/d,1小时后查血气分析示：PH 7.316，PaCO2 32.6mmHg PaO2 78mmHg,HCO3- 16.6mmol/L,BE -10mmol/L,SaO2 95%，继续调整呼吸机参数,纠正酸中毒.2小时后血气分析示：PH 7.38，PaCO2 33.5mmHg PaO2 85mmHg,HCO3- 19.8mmol/L,BE -5mmol/L,SaO2 96%，症状有所改善,但于11月21日下午6时,因多器官衰竭,脑疝形成,死亡出院.典型病例七患者，肖祥文,男,55岁,住院号:00867 主因头痛,头晕,口齿含糊十余天而于2007年7月23日入住我院心内科.入院诊断:脑梗塞.经治疗后意识障碍加重而直接转入ICU治疗.查体: T38.2，P74次/分,R30次/分,BP221/86mmHg,呈浅昏迷状,呼吸急促,被动体位,颈静脉充盈,颈软,无抵抗,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心率68次/分.律不齐,可闻及早搏