多重耐药菌监测与控制

1、xxx人民医院院感科人民医院院感科Company Logo什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注为什么多重耐药菌受到关注2如何监测控制多重耐药菌如何监测控制多重耐药菌3如何如何预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播4什么是多重耐药菌？（MDROs）Company Logov指对下列指对下列5类抗生素中的类抗生素中的3类及类及3类以上抗生素耐类以上抗生素耐药，为多重耐药（药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。）。v5类抗生素都耐药称为泛耐药（类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。）。v抗

2、假単胞菌的头孢菌素类、抗假単胞菌的头孢菌素类、v碳青酶烯类、碳青酶烯类、vB-内酰胺酶复合制剂、内酰胺酶复合制剂、v喹诺酮类、喹诺酮类、v氨基糖苷类、氨基糖苷类、定义本次课重点本次课重点Company Logo卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括v1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）v2) VRE（耐万古肠球菌）（耐万古肠球菌）v3)产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）的肠杆）的肠杆菌科细菌菌科细菌v4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌胞菌和肠杆菌科细菌.本次课重点本次课重点为什么多重耐药菌受到关注？Comp

3、any LogoMRSA超级细菌？v 2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病v 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 v 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知v 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会v 中国MRSA的流行和危害可能超过美国v 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知Company Logo自自2010年年8月月11日

4、柳叶刀日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌超级细菌”以来，在不足三个月的时间内以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌超级耐药菌”疫情已经在疫情已经在世界范围内流行：世界范围内流行：8月月11日，日，加拿大加拿大发现发现2例病例；例病例；8月月13日，日，法国法国出出现病例。现病例。10月月4日日台湾台湾发现发现1例病例；截止到例病例；截止到10月月8日，日，日本日本的感染患的感染患者激增到者激增到53人，并且出现人，并且出现4例死亡病例。例死亡病例。“超级细菌超级细菌”疫情已经波及十疫情已经波及十余个国家余个国家。感染。感染“超级细菌超

5、级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌超级细菌”疫情，目前已经形成疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。在全球范围内大规模流行的态势。v 10月月26日，我国发现三例日，我国发现三例“超级细菌超级细菌”感染病例感染病例：在宁夏的两名新：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药超级耐药菌菌”。中国的感染病例没有。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游跨国医疗旅游”的经历，并且发现的的经历，并且发

6、现的“超级超级细菌细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超超级细菌级细菌”感染病例明显不同。我国检出的感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌超级细菌”虽也携带虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强来路不明，致病性不强”的特点。的特点。Company Logo全球产NDM-1细菌流行情况Company Logov超级细菌的超级细菌的“泛耐药性泛耐药性”与与“流行性流行性”v病症当属病症当属 “感染感染”而非而非“传染传染”v威胁在于威胁在于“耐药性耐药性”而非而非“致病力致病力

7、”v源头是源头是“发展中国家抗生素滥用发展中国家抗生素滥用”而非而非“印度新德里印度新德里”v抵御超级细菌重在抵御超级细菌重在“监测监测”而非而非“限产限产”v“抗生素时代抗生素时代”遭遇挑战但不会结束遭遇挑战但不会结束Company Logo耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选v耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播Company Logo多重耐药菌产生和扩散的原因多重耐药菌产生和扩散的原因v

8、30-40%为医院工作人员的手为医院工作人员的手v20-25%是抗菌药物的选择压力是抗菌药物的选择压力v20-25%是社区获得性病原菌是社区获得性病原菌v20%来源不明（如环境污染及工来源不明（如环境污染及工作人员携带）作人员携带）手易被细菌污染v培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作每进行一个操作, ,可能增加可能增加100-1000100-1000个细菌个细菌某位护士的某位护士的手印手印培养培养24小小时后时后Company Logov用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去v抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念

9、？曲霉？Company Logo多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关Company Logo多重耐药菌的易感人群多重耐药菌的易感人群v既往携带或感染了既往携带或感染了MDROsv在在MDROs感染率高的科住院感染率高的科住院v高龄患者高龄患者v高危手术高危手术v免疫抑制剂应用免疫抑制

10、剂应用v插管或侵入性操作插管或侵入性操作v长期住院患者长期住院患者v使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物v呼吸机应用呼吸机应用本次课重点本次课重点Company Logo细菌耐药性的五大危害细菌耐药性的五大危害v治疗费用高、治疗费用高、v疗效不佳、疗效不佳、v病死率高、病死率高、v毒性可能增加、毒性可能增加、v医疗安全的质量降低、医疗安全的质量降低、本次课重点本次课重点Company Logo对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染感染的的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包

11、括环境消毒就地消灭：包括环境消毒Company Logo卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发2008130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切

12、实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日Company Logo卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知理有关问题的通知 v 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制物临床应用预警机制v 医疗机构要按照医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌

13、药物临床应用指导原则要求，加强要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。v （一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过

14、30%的抗菌药物，应及时的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。将预警信息通报本机构医务人员。v （二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重的抗菌药物，应慎重经验用药。经验用药。v （三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。药敏试验结果选用。v （四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应

15、用。决定是否恢复其临床应用。Company Logo浙江省综合医院评审标准166点“规范多重耐药菌医院感染管理”检查要点：检查要点：（1）有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进）有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进行培训行培训（2）有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度）有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率院感染病原微生物名称及耐药率Company Logo检查方法检查方法v 查制度及培训记录要点：查多重耐药菌管理制度，并进行查制度及培训记录要点：查多重耐药菌管理制度，并进行培训。评分标准：培训

16、。评分标准：0分：无制度或培训；分：无制度或培训；1分：有制度，无分：有制度，无培训；培训；2分：有制度、有培训，未开展全院性培训；分：有制度、有培训，未开展全院性培训；3分：分：有制度，并开展了区域性培训。有制度，并开展了区域性培训。v 查方案及反馈情况，现场询问要点：有各种形式的耐药监查方案及反馈情况，现场询问要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。评分标准：生物名称及耐药率反馈。评分标准：0分：无耐药监测；分：无耐药监测；1分：有耐药监测，半年反馈分：有耐药监测，半年反馈1次；次；2

17、分有耐药监测，每季度分有耐药监测，每季度反馈反馈1次，但无重点科室有其前五位的医院感染病原微生次，但无重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈分：每季度反馈1次，并有重点科次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈分：每季度反馈1次，并有重点科室有其前五位的医院感次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。染病原微生物名称及耐药率反馈。如何监测控制多重耐药菌？本次课重点本次课重点Company Logo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测

18、及预警机制（一）患者：（一）患者：v1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。发现、早诊断、早治疗，早隔离。v2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。检测和细菌耐药监测，及时采集标本。Company Logo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制（二）检验科（二）检验科 ：v1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌

19、分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。及时向临床发回报告。v2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报多重耐药菌监测报告表告表及时报医院感染管理科。及时报医院感染管理科。v3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给

20、院感科和临床科室。馈给院感科和临床科室。Company Logo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室：（三）临床科室：v 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院小时内报医院感染报告卡。感染报告卡。v 2.医院感染突发事件：短时间

21、发生医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染例以上疑似医院感染暴发；暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。上级相关部门报告。v 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗

22、菌药物。Company Logo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制v4.认真落实认真落实抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则和和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知（卫办医发（卫办医发200938号）要求，号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据

23、产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。v5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。多重耐药菌病人登记表。Company Logov6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。和定植患者实施隔离措施。并做好标准预

24、防措施。v7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。危险因素。v8. 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。设备设施表面，应

25、当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。加清洁和消毒频次。Company Logo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制（四）临床质控医生、护士：（四）临床质控医生、护士：v1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。v2.了解本科室前五位医院感染病原微生物了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。时汇报院感科。Company L

26、ogo细菌耐药监测及预警机制细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科（五）医院感染管理科 v1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。情况。v2.院感科按照检验科填报的院感科按照检验科填报的多重耐药菌多重耐药菌监测报告表监测报告表到科室监督到科室监督MDRO控制措施控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。导，并请科室负责人签名。v3.对对MDRO的患者进行追踪，每周应到相的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于应的科室不少于2次监督次监督MDRO控制措施的控制措施的落实情况，直至解除隔离。落实

27、情况，直至解除隔离。Company Logo上海市上海市6所医院所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查定植情况调查31Company Logo 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6

28、 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！Company Logo预防和控制多重耐药菌的传播v（一）加强细菌耐药性的监测（一）加强细菌耐药性的监测v（二）减少或消除定值（二）减少或消除定值v（三）应用疫苗预防耐药菌感染（三）应用疫苗预防耐药菌感染

29、v（四（四)阻断传播：阻断传播：加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生严格实施严格实施隔离措施隔离措施加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理v（五）合理使用抗菌药物（五）合理使用抗菌药物v（六）加强政府的干预（六）加强政府的干预v（七）重视国际交流与协作（七）重视国际交流与协作本次课重点本次课重点Company Logov多重耐药菌（多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图）医院感染控制流程图本次课重点本次课重点Company Logo患者的隔离预防 ：v首选单间隔离H:隔离标识接触隔离标识.doc,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。v隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉