肾穿刺活组织检查

1、第五章肾穿刺活组织检查肾脏活组织检查在临床上应用已有近8。年的历史。1 9 2 3年GwyrtT先给一名肾病综合征的病人做了直视下肾活检。1 9 4 4年 Alwall对肾脏病患者作了经皮肾穿刺。在我国，1 9 5 8年赵魁丹、周惠英 等即已报导。随着电子显微镜的应用和免疫病理学的发展，目前肾活检在肾脏病诊断、治疗、病情演变的 随访以及发病机制的研究等方面已成为不可缺少的一项措施。一、肾活检方法概述1、开放肾活检外科手术暴露肾脏下极，直视取材并止血。取材方法有：刀切取材；针吸取材；活检钳取材。开放肾活检取材成功率高，止血效果好，可针对病灶多部位取材。但仍可发生肉眼血 尿、肾周血肿、伤口感染及动

2、静脉瘘等。一般认为只有在必需肾活检，而经皮肾活检失败或有禁忌证的情 况下，才考虑采取开放肾活检的方法。2、经皮肾活检肾穿针经背部皮肤刺入肾下极取材。是目前国内外最普及的肾活检方法。3、经静脉肾活检1990 年 Mal 等介绍这一新方法。局麻后将静脉导管插入右肾静脉，楔入肾下极，经导管放入经静脉肾穿针直达肾下极。穿刺时一方面推进肾穿针刺入肾脏，另一方面用注射器负压吸引肾 组织。该方法的优点是损伤肾组织没有血液外流，但要避免穿透肾组织。适应证与开放肾活检相同。4、经腹腔镜肾活检在必须肾活检，但经皮肾穿刺失败或有禁忌证的情况下，也可以改用经腹腔镜肾活检。具体方法是：腹腔镜经腹膜后进入肾脏附近，钝性分

3、离暴露肾下极，然后钳取肾组织及局部止血。 Gimerez 等对32例蛋白尿和（或）肾功能不全的患者做了经腹腔镜肾活检，其适应证包括：经皮肾活检失败（3例）、过度肥胖（14例）、独肾（5例）、慢性抗凝或凝血机能障碍（6例）、宗教原因拒抗可能输血（2例）、双侧肾脏多发性囊肿及异常体形（各1例）。手术全部成功，所取肾组织量达到肾脏病理检查要求，估计失血量为25.9 ml （5ml100ml） ，手术操作时间为0.8 3.0 小时 （ 平均 1.5 小时 ） ，术后平均住院时间为1.7 天。1例患者的脾脏组织被误切，但未发生不良后果。1例患者术后肾周出血量达300ml，未作特殊处理，自行缓解。二、肾活

4、检的临床意义有关肾活检的临床意义，已经越来越被人们所认识，概括起来有下列几方面：1、病因诊断一些肾脏病理改变对于肾脏病因诊断具有特异性价值。例如，移植肾脏功能及尿检异常，既可能是排斥反应，也可能是环胞素A肾脏毒性作用，还有可能是原发肾脏疾病的复发，要正确作出 诊断及时妥当处理，必须做肾活检。2、发病原理诊断对肾脏活组织进行电镜及免疫学检查，可以显示有无免疫球蛋白、补体、纤维蛋白、脂质成分等的沉积，以及肾脏固有细胞的增殖、炎症细胞的浸润程度等。根据这些改变的性质、程度及部位可以对肾脏疾病的发生原理作出某些判断。例如， 肾小球基底膜外侧有大量免疫复合物呈线样沉积，是抗肾小球基膜抗体沉积的特异性表现

5、。3、根据肾脏病理类型制定治疗方案不同病理类型的肾脏病对激素及免疫抑制剂治疗的反应性是不一致的，肾活检有助于及时选择合理的治疗方案，对判断预后也有极其重要的作用。例如，对于临床表现为急性肾炎综合征的患者，如及时做肾脏穿刺活组织检查，病理诊断为细胞型新月体性肾炎，这有助于临 床医师及时选择激素与免疫抑制剂冲击治疗和（或）血浆置换疗法，挽救患者的生命。4、了解肾脏疾病的活动性肾脏病理检查可以直接显示肾脏病变的活动性。如细胞增生浸润或渗出常表示病变有明显活动，而纤维化及玻璃样变则为慢性病变及永久性损害。另外诸如血栓形成，新月体内 纤维母细胞的多寡等，均可帮助推测病变的活动度，并可提示疾病的发展倾向和

6、预后。5、了解临床表现与肾脏病理改变之间的关系有些病例临床表现数年不变，肾功能亦稳定，肾脏病理也无显著变化；但另一些患者在相同情况下，肾脏活检却显示病变有缓慢进展；甚至有的患者临床上蛋 白尿好转，而肾脏组织损害在加重。肾活检可更好地帮助判断疾病进展真实情况。6 、了解肾脏损害进展的严重程度同一种肾脏病理改变，在疾病的不同阶段，其肾脏损害的程度不同，对临床相同治疗方法的敏感性及其预后也不相同。例如，急进性肾炎时新月体量和质的变化，直接影响临床治疗的反应性：在疾病的初期，新月体形成的数量相对较少，新月体的质以细胞性新月体占优势，这时给予大剂量的肾上腺糖皮质激素或细胞毒性药物冲击治疗，配以血浆置换疗

7、法等疗效均较显著；但是，一旦病程进入晚期，不仅新月体的数量较多，同时其性质也以纤维性新月体为主，这时对各种治疗 方案的反应均较差。7、了解肾脏病理类型的转化肾脏病理形态不是一成不变的，有时可从一种病理形态转变为另一种病理类型。了解肾脏病理类型的转化对于指导治疗及判断预后也很有意义。例如，急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的病理改变是弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，但在病程中某些患者可以转变为系膜增生性肾炎，这意味着肾炎的慢性化。又例如，早期局灶性节段性肾小球硬化，肾脏病理改变轻微，经过一定 时期后才出现典型的肾小球硬化性改变。三、肾活检的指征凡肾脏有弥慢性损害，其病因、治疗或预后等问题尚未解决且

8、无禁忌证者，均为肾活检的指征。（ 一 ） 最有帮助的1. 肾病综合征成人肾病综合征的病因达100种以上，由微小病变所致者仅占20%左右，而由系统性红斑狼疮、糖尿病，肿瘤，淀粉样变等系统性疾病所致者随年龄增长而逐渐增多。对于病因不明者肾活检可有助于病因诊断。对于病因诊断已经明确，肾活检可以明确病理类型，指导临床选择最合适的治疗方案，避免盲目使用肾上腺皮质激素。在已经长期治疗无效或有反复发作的患者中更宜进行，以明确肾脏病理形态或病理形态的转变。儿童80%左右的肾病综合征为微小病变型肾病，该病对激素治疗敏感，预后良好，多不主张在治疗开始时做活检。一般先用激素治疗812周，若疗效欠佳，才考虑做肾活检。

9、2、结缔组织疾病各种结缔组织疾病的肾脏累及率不同，累及后的发展速度及预后亦各异，如混合性结缔组织疾病肾脏病变较轻；坏死性肉芽肿的肾脏病变发展虽迅速，然若能早期明确诊断，选择适当方案，治疗效果较好；而系统性红斑狼疮则有几种类型的肾脏病变，其预后及疗效各异。因此，对结缔组织疾病患者，肾活检能帮助确定合理的医疗措施和估计预后。3、急性肾小管间质疾病肾小管间质疾病临床表现缺乏特异性，有的以急性肾衰竭为主要表现，有的以蛋白尿、血尿、腰背部酸痛为主要表现，有时临床上很难做出病因诊断，亦难以与肾小球疾患区分，经肾活检常可做出正确诊断和确定治疗方案。4、原因不明的蛋白尿对一过性蛋白尿、体位性蛋白尿及轻度单纯性

10、蛋白尿多不主张做肾活检，而是动态观察血压及肾小球滤过率的变化。但尿蛋白量经常在1克 /日以上，或伴有血尿、管型尿、肾功能 下降或高血压等时，应及时做肾活检。5、原因不明的血尿一过性血尿无需肾活检。长期血尿（持续发作或反复发作6个月以上）并且符合下列条件之一者可考虑做肾活检：明确的肾小球性血尿；经泌尿系B型超声、尿路造影及膀胱镜检 查等乃未能确定血尿的来源，排除胡桃夹现象（左肾静脉受肠系膜上动脉压迫）及妇科疾病；血尿经常 伴蛋白尿或管型者；有血尿家族史。Mc Gregor在19851995年的10年期间，对111例单纯性镜下血尿患者中的75例进行了肾活检，病理诊断结果为薄基膜肾病36% IgA肾

11、病23%非IgA肾病系膜增生性肾炎9%轻微肾小球异常11%、局灶性节段性肾小球硬化4%、正常17%。 Piqueras 等认为，虽然儿童单纯性血尿多见于IgA肾病、Alport肾病及薄基膜肾病，但是单从临床表现不能预测其病理诊断，所以有必要进行肾活 检。6、肾移植反应有下列情形者可考虑肾活检：肾移植后急性肾衰竭和排异反应的鉴别有困难者；移植后患者有发热，尿量减少，血尿素氮轻度升高而不能区分为感染或排斥反应者；肾移植后发生排异反应，情况较重，判断继续保守疗法或手术切除有困难者；肾移植后出现持续蛋白尿，要确定是否为原有肾脏疾病复发或其他因素引起者；移植肾功能减退伴或不伴尿检异常，难以区别是慢性排斥

12、反应还是环孢素肾毒性作用者。Pascual 等认为，临床及生化检查都不能作为鉴别诊断急性排异反应与环孢素中毒的根据。他们对 53例患者进行肾活检前后对照研究发现，22例患者（41.5%） 在肾活检后治疗得到纠正。Burke 等最近报告，有时使用环孢素后发生血栓性微血管病变，出现类似于急性排异反应的临床表现，这时及时进行肾活检极为重要，因为确诊后治疗上必须停止使用环孢素，改用其他免疫抑制剂。7、急性肾衰竭对于病因不明的患者应该进行肾活检，这对确定原发病因、预后及治疗方案均有帮助。 Fuiano 等进行了国际性广泛调查，他向各国的肾脏病学家发放了360份调查问卷，回收166份。对于原因不明的急性肾

13、衰竭患者，被调查者中20%认为最好早期肾活检；26%的认为如1周以后肾功能不恢复就肾活检；40%则认为等到4周以后如肾功能仍不恢复才进行肾活检。对于移植肾脏，大多主张在下列情况下进行肾活检是适宜的：手术后肾衰竭、术后初期肾功能正常继而肾衰竭、进行性肾功能下降、发生肾病综合征。（二）大概有用1、急性肾炎综合征除了急性链球菌感染后肾炎外，其他很多肾小球疾病也可表现为急性肾炎综合征。在发病初期很难根据临床表现鉴别，如 IgA肾病，膜性肾病，新月体性肾炎等，而其发展和预后则完全不同，因此在病因明确或病情迁延不愈时可考虑做肾活检。2、缓慢进行性小管-间质疾病 间质性肾病有各种表现如蛋白尿、血尿、无症状性

14、脓尿及原因不明的肾功能（包括肾小管功能）减退等，其临床表现和慢性肾炎表现相似，肾活检有助于诊断。3、痛风肾病 痛风患者在后期常出现蛋白尿及肾功能减退，肾活检可以明确是高血压及动脉硬化的继发性肾脏病变，或是尿酸钠沉着引起的间质性肾炎，或是尿酸盐在肾小管内的沉积所致。4、糖尿病肾病如果糖尿病肾病与肾病综合征的关系不明确，肾活检可帮助明确诊断。5、妊娠期肾脏病妊娠期中突然出现蛋白尿及肾功能改变，关系到疾病的发展和胎儿的存活时，根据病情可考虑肾活检。6、高血压伴肾损害高血压伴有尿异常，不能肯定系肾性或高血压所致者，则可在良好控制血压的前提下做肾活检。三、相对禁忌证1、终末期肾脏疾患在慢性肾衰竭时肾活检

15、危险性大，易出血，肾脏萎缩还可致穿刺成功率降低，所取得的组织明显纤维化，常失去原发病固有的特征，所以目前已不列为肾穿刺指征。对肾体积正常的肾衰竭患者可肾活检，以明确其病变是否可逆。但对于萎缩肾仍列为穿刺的禁忌证。2、对侧肾功能不良为防止健侧肾脏在穿刺后发生并发症，丧失肾功能导致肾衰竭，应尽量避免作健侧肾活检。3、多囊肾或肾脏囊性病变穿刺可诱发出血，肾脏囊性病变时也不易得到肾脏组织，所以不宜做肾活检。4、肾脏恶性肿瘤为避免肿瘤扩散不宜穿刺。5、肾脏感染性病变如肾结核、脓肿和活动性肾盂肾炎，穿刺可致感染扩散。6、肝肾综合征一般肾脏基本无病变，无穿刺必要。7、肾动脉瘤避免刺入血管而致大出血。8、恶性

16、高血压穿刺后大出血机会多。9、严重贫血，血容量不足，心功能不良者，穿刺后发生并发症的可能性大。1 0、妊娠、老年、体力衰竭者及大量腹水者，亦应慎重考虑。四、绝对禁忌证1、使用肝素期间，出血性疾病未能纠正者，有明显出血倾向者，血小板数小于10万/mm3,而凝血酶原时间延长大于16秒。2、单个肾脏、肾脏融合、肾萎缩及肾脏血管瘤。3、病人不合作，有精神异常或严重神经官能症。4 、没有控制的严重高血压。五、反复肾活检的指征1、急性肾炎后蛋白尿持续 1年以上；2、膜性肾病；3、持续性无症状性蛋白尿；4、肾病综合征经激素治疗无效，且在第一次活检时未能确诊者；5、进行研究的病例。六、肾活检前准备1、对病人做

17、好解释，取得其合作。2、进行必要的询问和检查，注意有无出血倾向，测凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血球 压积及血型。3、了解病人肾功能减损的程度，测定血肌酊、尿素氮浓度，并做尿常规检查。肾衰竭患者在术前透 析，必需体外肝素化或无肝素透析。4、了解病人血压变化情况，有严重高血压者一定要在获得良好的控制以后，再考虑肾脏穿刺。七、经皮肾活检临床过程1、穿刺部位的选择一般穿刺肾脏下极，以右肾居多，因其位置较低，便于穿刺。肾脏位置正常时穿刺点一般位于背部第1 2肋下缘和腰方肌、背长肌外缘的三角区内，相当于第一腰椎棘突水平，第1 2 肋下0 . 5 1 . 0 cm, 距脊椎中线6.57.5cm处。

18、用超声波做肾脏定位在我国应用较普遍。超声波定位对肾表面与皮肤的距离测定较精确，用此法定位肾组织获得率在9 5%以上，优于常规选点法穿刺。无穿刺专用探头时也可进行B型超声定位。Nass等报告，他们对101例患者使用手提式 训超声普通探头对肾脏的位置、深度进行定位、15Gir自动弹簧针穿剌，其穿刺效果并不比使用 B超专用探头差。Kamitsuji 等总结19961997年期间2045例次小儿肾活检的结果， 他们发现，X线引导下负压吸引肾活检白并发症发生率高于刚下使用自动穿刺针。2、肾活检操作步骤（B超专用探头引导）： 病人排空膀胱，俯卧于硬板床上，沙袋固定肾脏。B超定位先常规观察两侧肾脏，了解肾脏

19、影像的清晰度及两侧肾脏的大小，选取体积较大且影像清 晰的肾脏，测量肾脏距皮肤距离，确定皮肤进针点。双肾表面皮肤消毒（以便一侧肾脏穿刺失败后改用另侧肾脏），局部麻醉（利多卡因）。插穿刺针于肾脏表面，嘱患者适度吸气后摒气，确认穿刺针对准肾脏下极，快速穿刺。为了使所得 有限的肾组织包含更多的肾小球，应尽量使穿刺针不与肾表现垂直。检取固定肾组织。3、穿刺针目前在我国以用Menghini型穿刺针及全自动或半自动 Tru-cut型穿刺针为主。Menghini型穿刺针 该针长度为11cm左右，外径为1.61.8mm,内径为1.31.5mm,穿刺时将针连 同针芯刺入，抵达肾脏后将针芯取出，放入T形小活塞（防止

20、肾组织进入注射器），经连通管将穿刺针与2030ml注射器（内含生理盐水适量）连接，注入生理盐水23ml,抽拉注射器造成负压，迅速插入穿刺针后1秒钟内再快速取出。刺入肾脏的实际深度应该为理论值的1.3倍。例如要实际刺入肾脏 3.0cm,则进针深度应该为4.2cm。 用此针穿刺的成功率一般在85%以上。最近，福州军区总医院研制成功自动负压装置与 Menghini 型穿刺针相配套，并将Menghini 型穿刺针进行了适当的改造，实行单人操作，每次穿刺肾组织的体积增加，总的穿刺成功率也有所增加。全自动或半自动Tru-cut 型穿刺针此针也由针芯和套管两部分组成，针尖的稍后方有一长约1.5cm 的凹槽，

21、槽的周边锋利，为切割肾组织用。穿刺时将套管针和针芯刺入肾脏表面后，开启自动装置，在后者的作用下，针芯先进入肾组织，然后套管自动快速穿入，将肾组织切入槽内。最后快速取出穿刺针，采集肾组织。一般认为，使用这两种穿刺针一次穿刺获得的肾组织及肾小球的数量偏少，有时甚至只有肾小管间质，不含肾小球。为确保穿刺肾组织病理检查成功，一般取两块肾组织。4、肾穿刺后对患者的处理拔出穿刺针后立即紧压穿刺点515分钟，使针孔止血，敷以纱布，用腹带紧扎穿刺部位（以患者能自如呼吸为度）。术后医嘱：仰卧624小时具体仰卧时间因人而异，大多患者术后无或仅有一过性血尿，仰卧612小时即可（下午做肾脏穿刺者仰卧一夜正好不影响日常

22、生活起居），如血尿持续存在，特别是出现肉眼血尿者，应嘱继续卧床休息，同时观察有无肾周血肿的表现：腰痛、腰酸、腰部出现块物或血红蛋白下降等，可疑时应作B型超声检查，以明确诊断。Oviasu等对20例血压及肾功能正常的肾病综合征患者进行了肾活检1日观察的研究，在上午进行肾活检，门诊观察8.510.5小时后患者即出院，未发生肉眼血尿或显著其他并发症。Al-Wakeel 报告，他们使用自动活检针肾活检后，只让患者卧床4小时，肾活检后即刻及24小时未发现肉眼血尿，理超声检查亦未发现肾内及肾周血肿。术后第1天发生镜下血尿71.4%,第2天为25%局部疼痛的发生率在第1 天为 28.5% ，第2天为14.2

23、%。他认为，肾活检后早期下床活动是安全的。多饮水饮水的目的是产生轻度利尿，以防出血较多时血块梗阻输尿管。但是，对于肾脏排水功能下降的患者，如少尿性肾衰竭，水摄入不会产生利尿效应，反而会诱发或加重水中毒，所以应尽量控制 水摄入量。见尿送检尿常规主要观察有无血尿，无镜下血尿的患者连续送检4次即可；显著血尿者则要送检 24小时以上，直到病程稳定。动态观察血压46小时穿刺后如有大量出血，刺部位胀痛十分严重，继而出现心率加速，脉压变小，严重的患者可出现血压下降。动态观察红细胞压积一般于术后每2小时检测一次，连续6小时。肉眼血尿及严重腰部胀痛者，要继续观察24小时，或至病情稳定。Khajehdehi P

24、等发现，术后6小时红细胞压积的变化的程度及持续时间对于24小时内是否发生肾周血肿有重要的预报使用，如红细胞压积下降达到或超过10%，或至术后6小时仍有下降的趋势，强烈提示有可能发生肾周血肿。其他可一次性使用适量抗生素及止血药。最近我们发现，于肾穿刺前先肌肉注射立止血（蛇凝血酶）1个克氏单位（KU ,可显著减少术后发生肾周血肿的机率。术后腰部胀痛显著的患者，可追加立止血1KU （肌肉注射或加于少量的等渗盐水中静脉滴注）。但是，1天内立止血总使用剂量超过 2KUW反而延长凝血时间。九、肾活检并发症1、血尿 大多数患者肾脏穿刺后有镜下血尿，一般认为B超定位镜下血尿的发生率为8 5 %以上，大部分在数

25、小时内消失，小部分2 4小时后消失。肉眼血尿的发生率为3 %1 6%, 一般认为与定位方法的关系不大。造成肉眼血尿的最常见原因是穿刺针刺入肾小盏。2、肾周围血肿用CT检查发现，其发生率为6 0%,甚至有报告达9 0%。目前将肾周围血肿分成有临床意义和无临床意义两种，前者是指有临床症状且红细胞压积降低达4 %以上。B超定位的发生率 为2 5%。因巨大血肿而需手术止血者少于1 %。一般的血肿无需特殊治疗，多在一个月内消失，出血较 多，穿刺部位胀痛严重的患者，可适当使用止血药及血管加压素（1- 脱氨基-8-D- 精氨酸加压素），加强局部压迫，持续卧床休息。导致血压脉搏发生变化时需输血。内科治疗仍出血

26、不止者需手术止血，甚至切除肾脏。大量出血可沿腹膜后达髂窝部，手术时尽可能清除血肿。有血肿易招致感染，机化后可压迫输尿管。 Wanic-Kossowska 报告1例肾活检后肾周围血肿引发肾性高血压。3、动静脉痿高血压和血管炎是易发生动静脉痿的因素。穿刺后在肾区出现杂音提示有此合并症，但确诊需做动脉造影。动静脉瘘多可自然愈合，很少需外科处理，但发生大出血、高血压和心力衰竭时，需手术结扎动脉或部分或全肾切除。较大的动静脉瘘可引起高血压。Okamura 等报告 1 例患者于肾活检30年，因持续镜下血尿，做螺旋CT佥查发现肾内动静脉痿伴肾静脉扩张。4、感染 原有肾脏感染可因穿刺而扩散，发生率为3 %以下

27、。术后如有发热、尿频、尿急、白细胞 增高，要及时应用抗生素及持续水化尿液。5、损伤其他脏器如肝、脾、结肠、回肠、十二指肠、胰腺、胆囊、肾上腺、输尿管、肠系膜动脉、主动脉等。也有发生气胸的报告。损伤其他脏器多发生于体表解剖定位法肾脏穿刺。6 、输尿管梗阻为腹膜后血肿机化压迫所致。十、肾脏活组织的处理穿刺所得肾组织在进行标本固定之前，应该首先用放大镜检查肾组织有无肾小球，确认含有肾小球（肾组织外周有小红点）后再分割肾组织，分别送普通光镜、电镜及免疫学检查。如没有肾小球应重新穿刺。一般认为，光镜观察是肾脏病理诊断的基础，大约有半数病例单纯光镜检查可初步达到诊断的目的。但是，单纯光镜检查无法诊断如薄基

28、膜肾病、遗传性肾炎及多种纤维性肾小球病变。对于I 期膜性肾病的诊断也比较困难。所以，应该肾科医生应该重视电镜检查。观察和分切标本，应在很短时间内完成，并注意保持标本湿润，切勿使其干涸，随后应立即固定或做冷冻切片。一般用1 0 %缓冲福尔马林作为光镜标本固定液，用3 %中性缓冲戊二醛固定电镜标本。因为光镜标本体积较大，在固定液中易形成弯曲，不利于制片，所以放入标本时应尽量弄直肾组织。冰冻切片主要用于免疫反应的实验，组织获得后及时进行冷冻处理，以保护抗原活性，防止抗原移位或流失。有条件时可用干冰或液氮处理，使其立即冻结，若当时不切片，应于4 0- 7 0 C保存。光镜标本与电镜标本的固定液不能搞错

29、，普通固定液固定的组织不能切取超薄切片。送检电镜检查时，标本处理应达到如下要求：1、快所取材料力求保持在生活状态，争取在肾组织取出后半分钟内固定。2、小电镜固定液对组织的穿透能力较弱，故组织块长度以不超过1mm；宜。3、准电镜观察有一定的局限性，若标本中无肾小球则难以提供诊断意见。4、低温操作血供停止后，组织和细胞内各种酶的活动迅速造成组织自溶。为了避免这种现象，需在0 4 c操作，夏季最好将组织放在冰块上操作，所用器械应先预冷。5、避免损伤组织被牵拉压迫直接影响观察效果，所以，取材应选用锋利的器械，操作时切勿牵拉或挤压组织。十一、肾活检的局限性1、一次肾活检只是疾病发展过程中一个静止的记录，

30、而肾脏病变的病理形态学改变通常是进行性发展的。2、肾脏病变的病理学改变在一定的条件下，可以从一种病理类型向另一种类型转化，所以，对于长期不愈的患者在疾病的过程中只做一次肾活检通常是不够的。3、一种疾病可以引起多种形态的组织学变化，而一种组织学的异常可以由许多种病因引起，因此做出全面正确的病理诊断必须结合临床。4、采取的标本是否适当对诊断和判断预后有明显影响。肾组织太少(尤其是肾小球数目太少)则肾活检的代表性就差，这对于如局灶性节段性肾小球硬化这样分布不均匀的肾脏病变，或者病变肾小球数尚少的肾脏病变来说，更是如此。所以光镜检查所需的肾组织量(尤其是肾小球的数量)一定充裕(根据数学的二项分布原理，

31、肾小球数在20个以上代表性较好)。电镜检查时取检的部位更重要，局灶节段硬化性肾炎若标本取自浅层肾小球，往往难下诊断。5、病理学家对病理形态的认识、判断标准常出现不一致的意见，很难避免主观因素的混杂。例如，微小病变型原发性肾小球疾病，肾小球内病变轻微，并可出现轻度的系膜区增殖，因此容易与系膜增殖性肾小球肾炎相混淆。崔世维参考文献1. Gimenez LF, et al. Laparoscopic renal biopsy. Kidney Int ,1998 ,54(2):525-92. Mc Gregor DO, et al. Clinical audit of the use of renal

32、 biopsy in the management of isolated microscopic hematuria. Clin Nephrol ,1998 ,49(6):345-83. Piqueras AI, et al. Renal biopsy diagnosis in children presenting with haematuria. Pediatr Nephrol ,1998 ,12(5):386-914. Pascual M, et al. The clinical usefulness of the renal allograft biopsy in the cyclo

33、sporine era: a prospective study. Transplantation ,1999 Mar 15,67(5):737-415. Burke GA, et al. The role of early renal biopsy in cyclosporin induced thromboticmicroangiopathy. Pediatr Nephrol ,1999 ,13(7):564-66. Fuiano G, et al. Current indications for renal biopsy: a questionnaire-based survey. AmJ Kidney Dis 2000 Mar,35(3):448-577. Nass K, O'Neill WC. Bedside renal biopsy: ultrasound guidance by the nephrologist.Am J Kidney Dis ,199