慢性病健康管理

1、慢性病（高血压、糖尿病）健康管理一、培训目的与要求 通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其是所在社区主要慢性病 （高血压、糖尿病等）的流行水平，以及改变慢性病行为危险因素的干预 策略和措施； 基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群 （一般人群、 高危人群和慢病患者） 、注重运用三种手段 （健康促进、 健康管理和疾病管 理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治和规范化管理） ；重 点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治和健康教育与促 进的工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理 膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用 药等随

2、访指导管理。二、培训对象 社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防 控制机构慢性病管理专业人员；其他慢性病管理相关人员，乡村医生。三、培训方式课堂授课、专题讨论。四、培训学时授课 4 学时、讨论 1 学时。五、培训内容（一）管理对象1、以本辖区 35 岁及以上居民作为慢性病管理的目标人群，通过建立 居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压和 2 型糖尿病的所 有患者。2、需纳入管理的慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI >24kg/m2且腰围男性90cm,女性 85cm）；2）正常高值血压者（SBP: 130139mmHg 或

3、 DBP:8589mmHg）;3）血脂异常者（血总胆固醇 TC边缘升高5.18mmol/L（200mg/dl）或 血甘油三酯 TG 升高2.26mmol/L（200mg/dl）;4） 空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围:6.17.0mmol/L 或 110 126mg/dl）。（二）管理内容与技术要点1 、慢性病行为危险因素控制（ 1 ）全民健康生活方式行动 深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草 消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活 动和健康阶梯行动， 包括“人人知体重 （腰围），成人测血压行动” ，“家庭、 食堂和餐馆减盐限油行动” ，“推

4、广简便适宜技术，促进人群健康行动”和 “慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖” ，即至少获得一种慢性病宣传材料， 参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动， 学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压） ， 掌握一项健康自我管理技能。行动的主要形式有:1 ）根据卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知 精神， 开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门的作用，营造有利于 健康的政策环境、生活环境和工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭和集 体人群采取健康生活方式提供咨询和有关技术服务。2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人

5、群特点，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知 识。3）广泛发动社会参与， 鼓励相关企业和团体、 农村社区慢病人群组成 自我管理小组参与健康生活方式行动， 创建健康生活方式示范社区、 单位、 学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和氛围。4）开发和推广简便易行适用于个人、 家庭和集体单位的支持工具， 支 持社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生 活方式活动。（2）烟草控制1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟法律、法规 和制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。2）采取多种手段， 开展系统的烟草危害宣传与健康教育， 改变社会敬

6、 烟送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。3）开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点开展医生培训， 加强医生对病 人的戒烟教育。4）指导医院、 学校、政府机关、 公共场所、 社区、家庭创建无烟环境。5）加强对青少年、 妇女、公务员、 医生等重点人群的健康教育和管理， 重点预防青少年吸第一支烟、医生吸烟和妇女吸烟。（3）合理膳食1）倡导合理膳食支持政策。 促进营养立法和相关制度的出台， 如食品 营养标签法 / 制度、学生营养午餐制度、餐饮业健康饮食宣传制度等。2）营造合理膳食支持环境。 针对居民膳食高盐高脂等问题， 引导企业 开发和生产健康食品；促使技术本门和餐饮行业开发和宣传有利于健康的 食谱或工具

7、；针对食品生产、加工、销售、烹饪或就餐等环节，创建示范 食堂和示范餐厅、培训家庭主妇健康烹饪技能等环境和技术的支持工作。3）加强合理膳食健康教育。 通过各种途径或方式宣传合理膳食知识和 技能， 宣传和发放合理膳食支持工具， 帮助居民掌握食物中油盐含量识别、 烹饪中油盐用量控制方法等技能。针对慢性病病人和高危个体以及特殊人 群（如孕妇、 乳母、 学生、老年人等） 开展膳食指导工作， 推广和普及 中 国居民膳食指南 。（ 4）身体活动促进政策倡导与环境支持。 广泛宣传和推进 全民健身条例 ；倡导有关部 门建设方便、可及、安全的体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行的 交通政策；鼓励和支持单位建立职

8、工参加身体活动和锻炼的制度（如工间 操制度）等。在多种场所标识合理的运动方式、运动强度、运动量、运动 时间和运动目标， 引导社区居民、 单位职工和学校学生积极参与身体活动。确定促进身体活动的关键信息，宣传身体活动的重要性和对健康的益 处，宣传科学运动与安全知识，推广“不拘形式、不拘场所、动则有益、 循序渐进、量力而行”身体活动理念，促使居民将健身活动融入到家庭生 活、出行、休闲和工作中。广泛开展有利于身体活动的健康促进活动。如在学校开展形式多样的 体育锻炼活动；在工厂、机关和事业单位推行工间操以及经常性的体育运 动和比赛；在社区建设促进身体活动基本设施，组织发动群众广泛参与身 体活动或比赛等。

9、2、慢性病高危人群和患者的早期发现对本辖区 35 岁及以上居民开展高血压、 糖尿病筛查并登记造册。 可以 通过居民首诊测血压、诊疗过程测量血压，或健康体检及高危人群筛查测 量血压、血糖，或通过社区健康教育活动、居民建档活动中，居民主动测 血压、血糖等形式，开展目标人群高血压、糖尿病健康筛查。危险因素水平， 可为生活方式干预和药物预防提供依据。 如对于血压 正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度测量体重一 次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一 次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者， 每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和

10、同时伴有其他慢性病的 患者，监测频率还需加强。促进相关部门提供便于体重、血压、血糖等慢性病危险因素监测的政 策、环境和设备，同时提倡居民自我监测，为居民推荐适宜的监测工具和 监测方法。3、慢性病高危人群管理（1）健康相关信息收集利用“慢性病高危人群和患者管理信息用表” （简称管理信息表，见表 1），重点收集要纳入管理的慢性病高危个体有关膳食、身体活动、饮酒、 尼古丁成瘾性等方面的信息， 再次测量其身高、 体重、 腰围和血压等指标， 并建议首次进入管理者应进一步检测空腹血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯 仃G）、高密度脂蛋白胆固醇（HDLC ）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDLC ）等生

11、化指标。（ 2）风险评估与个性化指导根据上述 “管理信息表” 收集的管理对象的相关信息，利用卫生部 和中国疾病预防控制中心推荐的慢性病管理工具软件（即“慢性病管理信 息系统”），重点实施高危人群的慢性病风险评估以及膳食、身体活动个性 化指导（即“健康处方” ）。风险评估主要包括以下内容：个人慢性病风险分类评估与报告个人体重评估与报告个人血压评估与报告 个人膳食评估与指导报告 个人身体活动水平评估与指导报告（ 3）体重管理1 ）管理对象在管理人群中，应将超重且中心性肥胖者（ BMI >24kg/m2且腰围男性90cm,女性>85cm）作为本项目体重管理对象并纳入 体重管理。2）管理内

12、容第一步身体活动指导。进行身体活动指导时，医生可通过与管理对象 的沟通，按照其自身生活习惯及运动条件，选择自己所喜欢的运动方式， 并确定运动时间，制定并实施个性化的、以“周”为单位的“身体活动指 导方案”。管理对象还需根据自己的执行情况进行“ 1 周增加的身体活动” 记录，并将结果定期反馈给医生，以便医生进行随访和督导。第二步膳食指导。管理对象在进入体重管理前，医生根据其当前膳食能量摄入情况及设定的身体活动能量消耗目标，从九套“ 1 周膳食记录表” 中，按照能量循序递减的原则，选择一种合适的能量配方，制定出平衡膳 食指导方案。管理对象按照选定的“ 1 周膳食记录表” ，记录下自己每周膳 食能量

13、摄入情况，并定期将结果反馈给医生。第三步随访管理。医生根据管理对象膳食指导方案和身体活动指导方 案的执行情况判断其依从性，对于依从性不佳者需要进行有针对性的心理 辅导，或应适当调整处方。随访时，医生还应对其体重、腰围进行测量，并将测量结果与其前次 测量结果进行比较，判断体重的变化情况，并通过“体重监测记录表”体 现。由于要随时跟踪个体膳食处方和身体活动处方的执行情况，随访的间 隔时间不宜过长，原则上不要超过 2 周。（4）随访管理原则上慢性病高危人群随访频度至少每半年 1 次。对已进入项目管理 半年的高危个体应再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供个性 化的膳食和身体活动、戒烟等行为指导

14、。“慢性病管理信息系统”在完成每次随访管理操作后，将会通过“医 生提示”自动与管理对象预约下次随访时间。4、慢性病患者（高血压、糖尿病）管理（1）健康信息收集 利用“管理信息表” ，对确定要纳入管理的、已诊断的原发性高血压和2 型糖尿病患者，重点收集其有关膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等 方面的信息，并再次测量其身高、体重、腰围和血压等指标，同时检测空腹 血糖（FBG）、血总胆固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇 （HDLC ）和低密度脂蛋白胆固醇 （LDLC ）等指标。（ 2）高血压患者的管理1）高血压患者的健康管理 针对患者的相关信息，利用“慢性病管理信息系统”完成个人

15、慢性病 风险分类评估、体重评估、膳食评估以及身体活动水平评估与指导等基本 管理工作，并按照中国高血压防治指南中相关标准进行血压分类，完 成个人血压评估报告。按照国家基本公共卫生服务规范（ 2011 年版）中高血压患者健康 管理要求，进一步评估患者是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg、舒张压110mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐等症状时，经 紧急处理后转诊， 2 周内主动随访转诊情况。2）高血压患者的规范管理高血压危险分层参照高血压患者危险分层信息表（见表2）内容，对进入管理的高血压患者按照高血压危险分层标准（见表3）进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危

16、和很高危 4 个等级。生活方式行为干预根据卫生部慢性病管理业务信息技术规范（ 2011 版）相关要求， 考虑高血压患者的实际情况和特殊情况，重点关注：a 膳食指导原则。 一是关注食盐总量，以每人每日不超过 6 克作为目 标；二是鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是动物性食物摄入量应适当， 膳食脂肪供能比例不超标（2530%）等。b 身体活动指导原则。 应结合患者的血压分层确定，如运动项目、活 动时间和强度等，并避免运动中发生意外。c 戒烟限酒指导原则。 对于高血压患者尤其是病情严重者，应告诫其 吸烟、饮酒对健康的危害，以帮助其树立信心并采取积极行动。d 缓解精神压力指导原则。 鼓励患者多参加各种娱

17、乐活动，多与知心 朋友交流，学会自我解压，适时自我调节和放松心情，同时也告诫患者日 常生活中要劳逸结合，保证充足的睡眠。药物治疗根据中国高血压防治指南 （ 2005 年修订版）及相关临床技术规范执行。定期随访按照高血压年度随访要求定期完成患者的随访， 并填写高血压随访表， 即月度随访表、半年随访表和年度随访表（见表4 6 或表 7）。高血压患者的随访应根据随访发现的新变化，动态地调整患者的危险分层，并按照 新的随访要求进行随访。高血压患者随访次数和随访频率如下：低危组每年完成 4 次随访 ,每 3 个月 1 次;中危组每年完成 6 次随访 ,每 2 个月 1 次;高危/很高危组 每年完成 12

18、次随访,每月 1次。若连续 2 次随访血压控制不满意，或连续 2 次随访药物不良反应没有 改善，或有新的并发症出现或原有并发症加重者，应建议其转诊， 2 周内 主动随访转诊情况。（3）糖尿病患者的管理1）糖尿病患者的健康管理针对患者的相关信息，利用“慢性病管理信息系统”完成个人慢性病 风险分类评估、血压评估、体重评估、膳食评估以及身体活动水平评估与 指导等基本管理工作，并按照国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）中 2 型糖尿病患者健康管理服务要求， 进一步评估患者是否存在危急情况， 如有无血糖和血压改变、有无意识改变、心率、体温等异常症状与体征， 出现上述情况之一时紧急处理后转诊， 2

19、周内主动随访转诊情况。2）糖尿病患者的规范管理 监测空腹血糖、血压，并评估是否存在危急症状 重点测量患者的血糖、血压，评估患者上次就诊到此次就诊期间主要 症状和其它情况，如并存的临床症状、最近一次各项辅助检查结果、足背 动脉搏动以及服药情况等。生活方式行为干预根据卫生部慢性病管理业务信息技术规范（ 2008 版）相关要求，考虑糖尿病患者的实际情况和特殊情况，重点关注：a 膳食指导原则。 一是关注食盐总量，以每人每日不超过 6 克作为目 标。不仅要注意在食物中少放盐，而且要注意看不见的盐，如酱类和腌制 食品；二是鼓励患者常吃适量蔬菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉类 多鱼类。糖尿病患者三大营养素

20、计算方法如下 :每日蛋白质：0.8 1.2g/Kg （标准体重）或占饮食总热能 15-20% 每日脂肪：1.0g/Kg （标准体重）或占饮食总热能 <30% 每日碳水化合物（g）:总热量-（蛋白质乂1+脂肪X9）/4 举例有一位50岁，身高160cm,体重70Kg的糖尿病妇女，从事轻体 力劳动（标准体重 = 1 60- 1 00= 60Kg ）,计算该患者每日所需的三大营养素摄入 量。即每日需热能 * : 25 Kcal/ Kg >60 Kg = 1500 Kcal每日需脂肪：0.8 g/ Kg >60 Kg = 48g每日需蛋白质： 1.0 g/Kg>60Kg = 6

21、0g 每日需碳水化合物： 1500 -（48>4+60>9） /4=192（g）（轻体力劳动、超重肥胖者每日每公斤体重所需热能为2025Kcal）b 身体活动指导原则。 医生应根据患者自身的情况如疾病、肥胖及心 肺功能等，选择适宜的运动项目（忌剧烈） 、适宜的运动量（中等强度） ， 制订个性化的身体活动指导方案 （即运动处方） ，运动中做好运动监护，随 时调整，如运动中自我感觉良好，食欲和睡眠正常，疲劳恢复比较快，提 示运动比较适合。糖尿病患者还应重点关注运动与血糖变化，即低到中等强度的运动可 在运动中和运动后降低血糖水平，有增加低血糖的危险，接受胰岛素和促 胰岛素分泌剂治疗者尤须

22、注意；高强度的运动可在运动中和运动后一段时 间内增高血糖水平，血糖很高者要当心。c 戒烟限酒指导原则。 对于糖尿病患者尤其是病情严重者，应告诫其吸烟、饮酒对健康的危害，以帮助其树立信心并采取积极行动。d 缓解精神压力指导原则。 鼓励患者多参加各种娱乐活动，多与知心朋友交流，学会自我解压，适时自我调节和放松心情，同时也告诫患者日 常生活中要劳逸结合，保证充足的睡眠。药物治疗根据中国 2 型糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。定期随访对已纳入管理的糖尿病患者， 基层医疗卫生机构每季度随访至少 1 次， 每年面对面随访至少 4 次。随访内容主要包括一般检查、健康评估，并对 患者的用药、饮食、运动以

23、及心理等开展健康指导，并在随访中按照随访 服务记录表（见表 8）做好记录。针对血糖控制满意（空腹血糖v 7.1mmol/L）,无药物不良反应、无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，可按期预约下一次随访；对第一次 出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.1mmol/L）或药物不良反应的患者， 结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖 药物， 2 周时随访；对连续 2 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应 难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到 上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。健康检查 纳入管理的糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、 体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动 检查，建议增加糖化血红蛋白、尿常规、血脂、眼底、心电图等检查，并 将检查结果录入慢性病患者的管理信息系统。六、主要考核指标 每年将由自治区卫生行政部门组织项目专家组和技术组对各地项目执 行情况开展年度绩效考核工作，各市县卫生行政部门组织相关人员对项目 的组织管理、项目指标完成情况、经费管理与使用以及项目实施效果等情 况进行督导、考核与评估